1、早产儿营养支持,2013-11-05,目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者高度重视生长迟缓（体重 身长 头围）神经系统发育障碍远期不良预后,我国约100万早产儿/年,目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR） 状况引起国内外学者的高度重视 EUGR是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。,Clark RH, et al. Pediatrics 2003 单红梅 等 中华儿科杂志 2007 早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009,中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高,不同的出生体重营养管理,出生体重 1500克,不同的年龄阶段营养管理,分 期
2、 时 间 目 标转变期 生后7天以内 维持营养和代谢平衡稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率生长期 至出院 15g/kgd出院后 出院至1岁 完成追赶性生长时期,不同体重反映出生前宫内营养储备不同年龄反映出生后生长代谢变化,营养策略随个体体重年龄不同而不同,早产儿肠内营养支持早期肠内营养支持后期肠内营养支持早产儿肠外营养支持肠内联合肠外营养支持,早产儿肠内营养支持,机械性消化消化道动力食物向前推进食物与消化液充分混合 化学性消化消化液食物分解成小分子,早产儿消化系统生理特点,胃肠道动力特点 吸吮、吞咽 食管运动胃动力小肠运动 结肠、肛门直肠运动,32,34,吸吮、吞咽,吸吮、吞咽1215 周开
3、始出现2628 周可有较协调吸吮动作3234 周基本发育成熟AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,食管运动 （32 周食管蠕动存在） 食管上端括约肌 食管体部 食管下端括约肌 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,胃运动 基本电节律 胃内因素 十二指肠因素,胃运动33 周胃蠕动 逐渐发育成熟AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,无收缩活动期,无规律活动期,规律收缩期,小肠运动,小肠运动 31 周小肠呈低幅无规律收缩 无向前推进活动AACN Clinical issues 20
4、04, 15(1): 8386,结肠运动 足月儿与成人相似 早产儿不清楚直肠肛门运动 足月儿不清楚AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,早产儿消化系统生理特点,胃肠道消化吸收功能特点 碳水化合物消化吸收脂肪消化吸收 蛋白质消化吸收 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,碳水化合物消化吸收,多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月儿的30（出生1216周后逐渐成熟） 双糖 乳糖酶量和活性低乳糖不耐受（36周达到足月儿水平）单糖 1720周即可吸收,脂肪消化吸收,脂酶 3234周65摄入脂肪消化吸收舌脂酶胃脂酶胰脂酶胆盐
5、早产儿低 3236周为足月儿的1/31/2,胆盐,中链甘油三酯,胆盐,长链甘油三酯,蛋白质消化吸收,胃20周胃蛋白酶、胃酸分泌早产儿 PH7胃蛋白酶量少小肠蛋白酶、氨基肽酶活性可,胃肠道激素调节胰腺外分泌功能,早产儿早期肠道内喂养,喂养目的喂养时间喂养途径喂养内容喂养方式喂养监测喂养影响因素喂养常见问题,喂养目的,是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质,J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002,J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002,喂养时间,没有证据表明延迟喂养会降低 NEC 发生率有证据表明延迟喂养肠粘膜发育障碍早期肠
6、道微量喂养指生后4天以内开始喂养,Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970,喂养时间,体重1500g 无临床异常情况 生后 12小时内肠道内喂养 极低出生体重儿 无临床异常情况 生后头 3天内肠道内喂养 23 周内达到完全肠内喂养,早产儿能量需求 120 kcal/kg/day （6080 kcal/kg/day ） 母乳喂养达 180 ml/kg/day 满足生长需要,喂养内容,Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31,Early Human Development 2010, do
7、i:10.1016/s27s31,Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31,喂养内容,母乳母乳 + 母乳添加剂(铁强化) 早产儿配方奶库奶早产儿出院后配方奶Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31,母乳,蛋白质含量高但利用低钙磷含量不足含有较多生长必须脂肪酸免疫保护作用室温下 4h冰箱 24 48h低温冰箱 -20 3月,母乳添加剂,以牛乳为原料强化成分主要为蛋白质矿物质及维生素每 100ml 增加 14 大卡粉剂或液体先给半量 24h 能够耐受给全量,母乳添加剂指征,体重1500g
8、 胎龄34w母乳喂养达 100ml/kg /day体重1500g需密切关注高危儿PN2w （钙，磷不足）体重增长缓慢喂养量受限母乳喂养量不足可用液体奶 ( 强化 )Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376,喂养内容,母乳母乳 + 母乳添加剂(铁强化) 早产儿配方奶库奶早产儿出院后配方奶,喂养内容,早产儿配方奶热卡 蛋白质乳糖矿物质维生素,补充维生素和矿物质,强化母乳或早产儿配方奶喂养量 100150ml/kg /day补充维生素A、D、C 非强化母乳或婴儿配方奶补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供需要量 2mg/kg /day Nutr Clin Pract
9、2009, 24: 363-376,喂养量,0.51ml/kg /h 1224ml/kg /d,Cochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504,不同体重早产儿喂养量,喂养途径,经口喂养 1500g 32w胃管喂养 10001500g 32w幽门管喂养 1000g 严重胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停,Seminar Neonatology 2001 , 6(5):41724,喂养方法,间断喂养 （q6hq2h）胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关低氧血症 持续喂养 （微泵）喂养相关低氧血症改善喂养不耐受加重,喂养方法,间断和持续喂养
10、交替刺激胃肠激素释放喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短 非营养性吸吮刺激迷走神经兴奋 促进胃泌素胃动素分泌J Perinatol 2000, 20(1): 4653,不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃泌素变化水平,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202,不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202,喂养后监测,喂养不耐受监测喂养后生长监测,喂养不耐受监测,每隔 24 小时监测胃内残留乳汁量所需喂养量的2550继续喂养监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数肠穿孔征象大便的次数和
11、性质胆汁返流或呕吐严重呼吸暂停或心动过缓严重心肺功能不全,Pediatrics 2003, 111 ( 4 pt 2 ): e46170,喂养后生长监测,Seminar Neonatology 2001 , 6(5):41724,皮质激素 吗啡 茶碱 咖啡因 胃动力药,喂养影响因素,喂养不耐受 胃食管反流 吸入性肺炎 应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 感染 循环及外科问题等,喂养过程中常见问题,早产儿肠外营养支持,基础代谢 生长发育 活动 排泄损失 食物特殊动力 生长追赶所需,早产儿营养需要,蛋白质占1015%脂肪占3040%碳水化合物占5060%维生素矿物质水分,早产儿营养分配,热卡 6080
12、kcal/kgd基础代谢 5060 kcal/kgd体重增长 95120 kcal/kgd氮 : 热 比 = 1 : 150250 液量6080ml/kgd (生后头3天)不显性失水多达3050%120150ml/kgd (生后1周后),早产儿肠外营养,葡萄糖 68 mg/kgmin46 mg/kgmin起（极低出生体重儿）浓度12.5% （中心静脉置管可达20%）维持血糖在7.0mmol/L左右监测血糖、尿糖、血气等,早产儿肠外营养,氨基酸 含必需 半必需 条件必需3.03.5 g/kgd 从 1.0 g/kgd 开始 每日递增 0.5 g/kg 浓度稀释到1.52%补钾 35 mmol/每
13、克氨基酸 监测体重、身长、血PH、BUN血浆蛋白和血氨等,早产儿肠道外营养,氨基酸蛋白质推荐量1000g 4.04.5 g/kgday10001800g 3.54.0 g/kgday在出院前适当递减2010年欧洲指南推荐,早产儿肠道外营养,脂肪 20% Lipofundin（含MCT/LCT）总量 16h/d 禁用或慎用严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、 出血倾向、BPC、高疸血症等,早产儿肠道外营养,电解质钠 23 mmol/kg.d 出生23天后钾 11.5 mmol/kg.d 出生57天后氯 35 mmol/kg.d 钙 1.52.2 mmol/kg.d 维生素水乐维他 Soluvit维
14、他利匹特 Vitalipid N 微量元素安达美 Addamel 1 ml/kg.d,早产儿肠道外营养,全合一营养液 All in One一次性无菌条件下完成配置减少营养液污染机会氨基酸与非蛋白热源同时输入可提高氮的利用有利于蛋白质合成减少并发症的发生及高血糖、肝损害等简化操作便于护理,早产儿肠道外营养,给药途径外周静脉 (PVC)中心静脉 (CVC) 经周围置中心静脉（PICC）监测体格生长内环境监测,早产儿肠道外营养,PN的常规监测,监测项目 第一周 以后临床体征皮肤、囟门 1次/d 1次/d 生长参数体重 1-3次/w 1-2次/w头围 1次/W 1次/w液体平衡 出入量 1次/d 1次
15、/d血常规检查Hb+WBC+Bpc 2-3次/w 1-2次/w血液生化检查Na,K,Cl 2次/w 1次/wCa,P,Mg 1次/w 1次/1-2w肝功能+sGPT+Bi 1次/w 1次/1-2w总蛋白+A/G 1次/w 1次/1-2wBUN+Cr 1次/w 1次/1-2w血脂 1次/w 1次/1-2w血糖 p.r.n p.r.n,适应症肠道内摄入热卡 3天不能实现禁忌症肝肾功能不良、高脂血症、高疸血症 重症感染、BPC、sGPT、BUN ,早产儿肠道外营养,代谢紊乱高血糖和高渗状态、低血糖高脂血症、脂肪超载综合征高氨基酸血症、高氨血症代谢性酸中毒电解质紊乱胆汁淤积症 感染 损伤,早产儿肠道外营养并发症,谢 谢 ！,
