1、急腹症临床诊断思维及程序,Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen,急性腹痛诊治过程中面临的困惑： 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,何谓急腹症？ 急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序,一、急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）
2、 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”外科学 第6版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东主编,二、对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血,-纤维（肌肉、皮肤）痛刺激 痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤
3、维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,腹部病变产生的三类腹痛 内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。 躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉过敏带（Heads zones）， 定 位较准确。 C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反 射、牵涉性）痛-纤维,内脏痛与躯
4、体痛差别 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。,急性腹痛临床分类炎症性穿孔性 腹部病变 梗阻性内脏破裂缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,三、急腹症的诊断,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程
5、度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年 育龄期妇女/男性工种 起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾
6、炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确， 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛 者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠 系膜缺血、消化道穿孔）。,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管
7、结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,表1 腹痛定位一般规律,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血） 腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1分钟/5分钟,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”检
8、查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,急腹症的诊断 （三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,四、急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科
9、急性腹痛的判断2、“一元化”解释所出现的症侯群3、定性、定位、定因诊断所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并
10、可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？ 与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者
11、先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）变态反应性疾病,过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型
12、紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。 风湿性腹痛,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）血液病,白细胞减少性腹痛白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。 急性溶血、白血病,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）神经、精神性腹痛,腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、
13、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）代谢性疾病,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）中毒性疾病,铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹
14、部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 妇科疾病,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血： 宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 妇科疾病,急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛。 卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下
15、腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 妇科疾病,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。 异位妊娠6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 泌尿系疾病,肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压
16、痛、无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。,急腹症的临床诊断思维及程序 (二)定性诊断 腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性 穿孔性 梗阻性 内脏破裂 缺血性,急腹症的临床诊断思维及程序 (二)定性诊断,炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处症、征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点1、骤然发生、状如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X 线膈下
17、游离气体,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点1、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ）腹痛特点1、起病急骤（+外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4、失血性休克,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾） 腹痛特点1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不
18、符3、腹痛后出现中毒性休克等表现,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定位诊断,依腹痛和阳性体征部位定位（见表3） 依腹痛的特征定位 如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿 ,表4 急性腹痛部位与疾病关系,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断,对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学 ）及临床各专业知识； 常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡
19、灌肠造影： 腹平片： 腹穿：血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思 路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、 提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合 理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过 程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程 中实际上已对该病进行了相应处理。病情复杂时的“剖析
20、诊断法”是诊断思维和程序处理的基 本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一 步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈 发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。,急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一 个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出 现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎 +血尿/黄疸将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防 “只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有 利于急腹症的诊断、鉴别诊
21、断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少） 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿,五、急腹症的诊断线索,持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。 凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。,五、急腹症的诊断线索,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）
22、常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。 黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎。,五、急腹症的诊断线索,急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需手术者为33%，高于 65岁者的15%。 年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。 初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。 当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征。,五、急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。 充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。,小 结,无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有先驱症状；其他部位阳性体征； 牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元化”解释原则； 培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；,Thank You!,
