1、早产儿临床管理,温州医学院附属二医 育英儿童医院张姿英,一、呼吸管理,1、氧疗(1)目的 纠正低氧血症同时又要预防高氧血症(2)指征 收室内空气时TcSO28587%，并有呼吸困难者 (3)方法 采用有空气和氧气混合的气源配备氧浓度监测仪，维持SPO285-93%头罩吸O2总流量3-6L/min，鼻导管0.5L/min,(1) 有呼吸困难需要给氧且能进行有效呼吸者，如轻中度RDS、肺炎、湿肺、呼吸暂停等。 (2) 刚拔除气管插管的早产儿 (3) CPAP压力4-6cmH2O,2、无创呼吸支持CPAP,3、机械通气,(1) FiO20.5或用CPAP后病情加重：PaCo260-70mmHg，Pa
2、O250mmHg，SPO20.85 (2)严重频发呼吸暂停，中枢性呼吸衰竭 (3) 重度RDS重症肺炎等呼吸系统疾病 (4) 窒息复苏后未能建立有效自主呼吸者 (5) 肌肉、神经系统疾病、呼吸机麻痹 (6) 开胸术后或胸部严重创伤、重症膈疝,呼吸机初始参数设定:初调参数应因人、因病而异，早产儿常见疾病初调参数,表1 早产儿常见疾病机械通气初调参数,1、PS 预防用药（生后15min） (1) 胎龄 28w (2) 体重 1000g (3) PS剂量100mg/kg (4) 经气管插管给药1次,4、PS应用与RDS,预防性用药的其他指征,非常低的孕龄 产妇在产前未用或未规范应用糖皮质激素 男性
3、围产期窒息 出生时需要气管插管 剖宫产 双胞胎或多胞胎 母亲患糖尿病 家族易感体质9个高危因素中存在3个或3个以上时,3、治疗性应用,(1) 第一剂：RDS一旦出现呼吸困难、呻吟或需氧气量不断增加即可用药。 (2) 第二剂：RDS在呼吸机支持下或CPAP达6cmH2O仍需氧浓度0.5，平均气道压8cmH2O(0.78KPa);需从CPAP改为MV的RDS患儿可酌情给予。 (3) 剂量与方法：剂量100-200mg/次23次，q4-6h用PS前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，仰卧位然后将PS经气管插管注入肺内，立即气囊通气使其在肺内播散分布均匀，再接入机械通气。,(4) PS应用后呼吸管理快速下调
4、FiO2,以避免高氧血症峰值出现.快速降低PIP,以避免过度通气,低CO2和肺损伤.适当降低PEEP.,5、呼吸暂停,(1) 加强监护, 头部中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸 仰位以减少上呼吸道梗阻 (2) 刺激呼吸出现青紫需气囊给氧 (3) 药物治疗 (4) NCPAP (5) 机械通气 (6) 原发病的治疗,(1) 加强监护与刺激呼吸 (2) 氨茶碱（含茶碱85%) 负荷量4-6mg/kg 静注,12h后给维持量每次 2mg/kg，q 812h。维持血 药浓度515ug/L。 (3) 枸橼酸咖啡因 负荷量20mg/kg， 维持量5mg/kg， 每天1次，静滴。维持血药浓度1020ug/L。
5、 (4) 多沙普伦 推荐剂量为0.51mg/kgh，最大剂量22.5mg/kgd 持续静脉给药，撤药时逐渐减量至0.20.5mg/kgh., 呼吸暂停的药物治疗,6、支气管肺发育不良（BPD）,生后28天或校正胎龄36周时仍需氧，重度者吸氧 浓度30%和（或）对呼吸机依赖，并有肺功能异 常，胸片异常。,表 2001年美国BPD研究组发布的BPD定义和诊断标准注：对出生胎龄21%）至少28d，加上评估时氧依赖程度分别进行BPD分级。,预防早产，尤其是过早的ELVWI出生。治疗无特效方法，采用综合性治疗措施。(1) 以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，减 轻氧中毒和气压性、容量性肺
6、损伤，争取尽早撤机。(2) 保证各种营养素摄 入，供给足够热卡，补充维生素A、E、微量元素。适当限制液量，出生三天内 液量 50ml/kgd，血钠140mmol/L 保持血糖、电介质正常范围(3) 利尿剂 速尿0.5mg/kgd，双氢克尿塞和安体舒通 各1mg/kgd，剂量宜小。(4) 解除支气管痉挛 氨茶碱2mg/kgd，重度BPD伴呼衰者，普米克或必可酮吸入，每次 50u ，每天2次，1-2w一疗程。(5) 激素 不常规使用。(6) 控制感染。,预防及治疗,二、保暖管理,(1) 立即置远红外抢救台，用预热毛巾吸干 (2) ELBW用塑料薄膜覆盖，尽量不裸露 (3) 生命体征相对稳定者直接置
7、暖箱 (4) 适中箱温：3235 （ELBW10天内35 ）腹壁温度：3636.5 湿度：60%,表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）,表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度,三、营养管理,1、TPN (1)液量5060ml/kg.d以后每天增加15ml直至150ml (2)用510%GS维持，开始输糖速度4-6mg/kg.min如体重减轻10-15%或尿量少于0.5ml/kg.h8h需加液量 (3)生后第1个24h加氨基酸，ELBW0.25g，早产儿0.5g/kg.d递增最大量3-3.5g/kg.day (4)生后48h加脂肪乳剂，ELBW0.25，早产儿0.5/kg.d递增最大量3g/
8、kg.day,2、能量供给第一天30kcal/kg.d，以后增加10kal/kg.d直至110-150kcal/kg.d（完全PN70-80kal）,3、EN（见新生儿及早产儿肠道喂养章节）,四、维持血糖稳定，纠正低钙血症,1、低血糖症 (1)诊断： 不论胎龄和出生体重，凡出生24小时内血糖低于2.2mmol/L，24小时后血糖低于2.6mmol/L (2)病因:,(3) 治疗a. 血糖2.6mmol且有症状or血糖2.2mmol/L无症状但有高危因素者，给10%GS 2ml/kg.dose，续以GS 8-10-12 mg/kg.minb. 补充GS血糖仍持续2.2mmol/L氢化可的松5-1
9、0mg/kg.dc. 血糖1.1mmol/L者，禁食，纠正后开奶。,2、高血糖症 (1) 诊断：血糖7mmol/L (2) 病因：医源性：静脉给葡萄糖过高、速度过快应激性：危重疾病如严重感染、硬肿症、 窒息缺氧等药物性：激素、氨茶碱、咖啡因、多巴胺、多巴酚丁胺等,3、高血糖防治 (1)监测血糖 (2)控制葡萄糖滴入速度(10%-7.5%-5%） (3)使用胰岛素：如血糖持续超过14 mmol /L 胰岛素-0.05-0.1u/kg/h，并密切随访血糖，防止发生低血糖症，维持血糖7mmol/L。,4、低钙的治疗 (1)取决于低钙严重程度，出现什么症状 (2)血清钙1.5mmol/L，游离钙0.6
10、2-0.75mmol/L,开始补钙治疗 (3)剂量：10%葡萄糖酸钙1-2mg/kg，静脉滴注，维持血钙1.25mmol/L(5mg/dl),五、消化系统的处理,1、胃食管反流（GER） (1)早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24 h pH检查。 (2)治疗措施主要有: 体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。药物:可以使用吗叮啉0.3ml/kg.次、小剂量红霉素3-5mg/kg.d3-5d或西米替丁3-5mg/kg.次,3-4次/d，PO,2、坏死性
11、小肠结肠炎(NEC) (1)早产儿易发生NEC (2)禁食（轻3-5d，重7-10d）感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。 (4)改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。 (5)外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。,3、早产儿胆汁瘀滞综合征 (1)早产、肠道外营养、感染等因素 (2)禁食时间愈长，发生率愈高，多数在PN 3-4周后发生 (3)常在生后34周开始出现阻
12、塞性黄疸,肝脾肿大，直接胆红素显著升高，低蛋白血症 (4)防治措施：尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药如茵枝黄3-5ml，口服熊去氧胆酸胶囊（优思佛30mg/kg.d）,六、黄疸处理,微生态制剂、灌肠促进胎便排出，减少肠肝循环根据不同的胎龄、不同出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法,七、脑损伤防治,1、室管膜下脑室内出血PVH-IVH分级 一级：单纯室管膜下生发基质出血 二级：出血进入脑室 三级：IVH伴脑室扩大 四级：IVH伴脑实质出血,2、脑室白质软化PVLPVL的病程转归在超声中分为四期 一期：回声增加期（水
13、肿期） 二期：相对正常（囊腔形成前期） 三期；囊腔形成期 四期：囊腔消失期,3、防治措施 (1)维持血压稳定和血气正常,改善脑血流,避免PaCO2下 降或上升 (2)避免液体输入过多过快、血渗透压过高， (3)减少操作和搬动、保持安静 (4)生后常规用VitK1 1 mg静脉滴注,给1次， (5)治疗予vik2-3mg ivx2-3次，立止血 (6)干预康复治疗,(1)影像学检查,对出生体重 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查,已发生者两周一次，以后还要定期随访,出院前或校正胎龄40w时行MRI检查。 (2)3,4级IVH有后遗症可能,5、出血后脑积水预防是关键，治疗尚无特效方
14、法，连续腰穿治疗出血后脑积水，脑室导管皮下贮水池(subcutaneous ventricular rservoir)间歇抽取脑脊液，治疗出血后脑积水。,八、防治感染,（1）预防建立消毒隔离制度，禁止滥用抗生素；非损伤性操作作为第一原则；勤洗手。 （2）诊断:临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑 感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、 尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对 发生感染者要尽可能获得病原学资料。,（1）早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。 （2）感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。 （3）由于早产儿常长时间
15、住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱内酰胺酶( ESBL )细菌、真菌感染比较多见。 （4）治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物, 对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IV IG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。,PDA治疗 （1）限液:一般每天80100 (ml /kg) （2）消炎痛:07 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 24 h,大于7 d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠, 小于7 d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄
16、疸加重、血钠降低、血钾升高等。 （3）布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10 mg/kg,第2、3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。 （4）手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。,九、早产儿贫血防治,尽量减少医源性失血,微量采血，记录失血量 是否需输血取决于HCT 50次/min、心率加快 160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加 25 g。,十、ROP防治,1、ROP筛查与预防 （1）由于早产儿视网膜发育未成熟, ROP发生率较高,加强ROP的早期
17、诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。 （2）积极预防: 要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过93% ,避免血氧分压波动过大, 早期诊断: 开展筛查,（1）筛查对象：BW2000g （2）筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。 （3）筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。 （4）随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案,随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。,2、ROP分期,（1）1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线 （2）2期平均发
18、生在35周（3240周），眼底分界线隆起呈脊样改变 （3）3期发生在平均36周（3243周），眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周； （4）4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B ，A无黄斑脱离；B黄斑脱离。 （5）5期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）,3、,早期治疗：、期为早期ROP，以密切观察为主，期ROP是早期治疗的关键，对 期阈值病变，在72h内行激光治疗。,十一、听力筛查,早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机
19、械通气、长时间在N ICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此, 对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,（OAE）生后3 d、30 d各查1次 如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查（BAEP),做到早期发现早期治疗。,十二、积极护理,1、一般护理 对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下 列情况: 环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。 减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。,2、发育护理 发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。,十三、出院后的随访,早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应12个月随访1次,后半年应2个月随访1 次,以后仍需继续随访。 随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、头颅B超或CT、MRI、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。,
