1、科别：内 1 病室：内 1 床号：3 病案号：149022 入院时间：2011-05-09一.一般资料姓名：姜亮 性别：男 年龄：15 民族:汉 籍贯：甘肃婚姻：未婚 职业：学生 信仰：无 文化程度：高中 资料来源：患者父母 入院方式：步行 可靠程度： 病历记录日期：2011.5.10入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉: 2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，
2、呈酱油样色，尿量较平时也减少。约 1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+ 。为进一步诊治，收入院。2现病史：病人发病以来，常感乏力。近 2 日感恶心, 头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。（二）现在身体状况:1饮食、饮水情况：良好.2大小便情况：小便量减少，大便尚正常。3睡眠情况：睡眠欠佳.4自理程度：生活能自理。（三）既往身体状况1既往病史：无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史.2家族史：父母均健康。 3过敏史：未发现药物过敏史.4月经生育史: 无.5嗜好。无烟酒嗜好.（四）心理社会状况1人格类型：（
3、请在相应的选项上划“”）依赖 紧张 被动 内向 2精神情绪状态：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。3对疾病和健康的认识：对疾病知识缺乏.4医疗费用支付形式：自费.5适应能力（病人角色）：6住院顾虑：对疾病的预后顾虑甚多。7主要药物治疗（原则与药物名称）：予青霉素 480 万 U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。三、体格检查（主要阳性体征）T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg ） ，发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全
4、身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1 周后，尿量达 2500ML/d，查尿常规：BBC23/HP, 蛋白质阴性，抗 O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.
5、9g/L;肾功能：BUN9mmol/L ，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。五、目前主要治疗及护理六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名2011.5.10 焦虑闷闷不乐.失眠,缺乏信心病情迁延,疗效不显著.治疗费用昂贵解除焦虑,树立起战胜疾病的信心.鼓励病人表达自我感受,经常巡视病房,了解病人的需要,及时帮助病人解决实际问题,以建立良好的护患关系,使病人有焦虑情绪产生时,愿意向护士倾诉.针对病人的实际情况,病人焦虑的促成因素及程度.应付焦虑的技巧. 佟怡静协同家属和朋友一起进行劝慰.提供安静舒适的休息环境,保证病人睡眠充足.安排与情绪平稳的病人同
6、住一房,及时解答病人提出的各种疑问.指导病人掌握放松技巧,如:听音乐,缓慢深呼吸,以转移注意力,减轻焦虑,遵遗嘱正确使用抗焦虑药.2011.5.10 营养失调：低于机体需要量面色灰白，头发枯黄，皮下脂肪少，体重偏轻。食欲差，摄入少，尿蛋白丢失增多。100g/L 提供优质高蛋白饮食，如：牛奶，鸡蛋等。保证膳食中糖的摄入，提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。提供可口的饮食，提供良好的就餐环境。少尿者限钠盐和钾的摄入外，保证营养全面。必要时遵医嘱病人的进食量和成分。血红蛋白、血清白蛋白的实际指标。佟怡静给予静脉营养。2011.5.10 体液过多 尿量减少，每日少于500ml肾小球滤过率降低。摄入过
7、多或输液量过多。维持正常的液体平衡，增加尿量。检测体重每日2 次，每次在固定时间穿相同的衣服测量，记录 24 小时出入水量。限制水摄入，当日液体总量为前一日尿量增加500ml，限制钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。输液病人应控制速度，检测电解质变化及生命体征变化，按医嘱正常给予利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。尽量避免肌肉或皮下给药，因水中易导致药液滞留，吸收不良，若需注射，应延长按压时间约57min，以免病人体重变化。水肿程度，尿量。佟怡静药物自针孔处溢出。2011.5.10 缺乏自我保健知识乱投医，乱用药，不利于保护健全的肾单位。未接受过有关疾病宣教，文化层次低缺乏保健意识
8、。能正确面对疾病并掌握基本的保健措施。指导病人有规律地生活，保证睡眠质量，勿劳累。合理饮食。按医嘱服药。监测血压，定期复查肾功能及尿常规。进行宣教，使病人了解疾病治疗过程及转归。育龄妇女应注意避孕。病人对疾病的了解程度，保健意识加强。佟怡静七、护理记录日期 护理记录 签名八、出院指导病因诱因保持愉快的心情，强调合理起居，保证充足的休息和睡眠，戒烟酒。感染，劳累，妊娠，血压增高等均能导致肾功能急剧变化，故要积极预防上呼吸道、皮肤及泌尿道的感染。临床表现 1、水肿 2、高血压 3、尿异常 4、肾功能不全 5、贫血 主要治疗 消除蛋白，预防感染。用药指导遵医嘱按时服药，不要随意减量和停药。正确使用抗
9、生素，严格掌握降压药的服用时间和方法，避免血压忽高忽低，避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基甙类的庆大霉素、卡那霉素等。饮食指导1、宜进含维生素 B、C 多的食物，如：新鲜蔬菜、水果等，2、肾功能不全氮质血症时应限制蛋白质的入量，每日每公斤体重 0.50.8g。予以优质蛋白，多食动物蛋白如：牛奶、蛋类、鱼类和瘦肉。低蛋白饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化，3、高血压、少尿、浮肿者限制水、盐（小于 3g/日）的摄入。 功能锻炼 适当的进行体能锻炼，避免剧烈运动。 休闲指导 疾病预防慢性肾小球肾炎是由肾脏免疫性损害为主的慢性疾病。造成肾脏免疫损害的原因很多，但是反复隐形或显性
10、溶血性链球菌感染，如急慢性咽炎、扁桃体炎等是引起疾病复发和促进病变恶化的主要原因。合理的药物治疗可以改善肾病例损害程度，但是造成肾脏损害的免疫或肾小球基底膜抗体沉积于肾小球，使其病变仍很难稀薄恢复，而且每次感染都会使病情加剧，甚至诱发肾功能衰竭，所以，慢性肾小球治疗，针对感染这一主要矛盾，患难与共者应该避免反复发生各系统的感染，包括感冒，扁桃体炎，支气管炎，肾盂肾炎，肠炎等。预防慢性肾炎最根本的方法就是提高集体防病抗病能力及减少感染发生机会，针对病因进行预防。1、 避免过度老丁，精神压力大，过度劳累，开夜车，考学压力大等等，均可使慢性肾炎病情加重。，要有良好的生活习惯，保持有规律的生活，平时要
11、合理安排生活作息制度，多参加适量运动，加强身体锻炼，但应避免过劳，合理营养，增强体制和集体抵抗力。注意个人卫生及环境卫生的清洁，养成良好的生活卫生习惯，并随时保持心情轻松愉快，强化自我保健意识。2、 谨防细菌或病毒感染：细菌或病毒感染是引起急性肾炎的最常见的原因，特别是上呼吸道感染、无症状性菌尿，流感，咽喉炎，气管支气管炎等，都可能使慢性肾炎症状加重，积极防治感染病灶，积极防治急性肾炎，减少机体机会，防止受冷着凉，预防感冒，化脓性扁桃体炎，皮肤华农感染等疾病的发病，一旦以上疾病发生了急性肾炎及其他原发性肾小球疾病，要给于及时彻底的治疗，急性肾炎病人有慢性感染病灶者，在病情稳定36 个月后，必要
12、时可用手术等方法根治，防治这类疾病迁延不愈发展为慢性肾炎。3、 注意饮食营养，肾炎病人要避免高蛋白饮食，注意食品安全，多吃新鲜的瓜果和天然食品，以品种多样，搭配合理、清淡、可口为原则。注意自身监测。自觉身体不适时，如出现了夜尿多、食欲减退、腰部不舒服感或酸胀感，尤其早晨起床后出现眼睑颜面部水肿及排尿异常，则提示有得肾病的可能，要及时到医院检查，以便于尽早诊断和治疗，对预防本病也有重要作用。4、 适当的药物预防，根据医嘱可以服用一些没有副作用或副作用较小的预防药品。自我调节1、 正确对待疾病，保持乐观情绪，由于慢性肾炎病人患病时间长，病情常反复，治疗又缺乏有效方法，故使得不少患者容易烦躁不安、悲
13、观失望、 甚至产生自暴自弃的情绪，这会直接损害患者身心健康，影响病情。保持乐观情绪极为重要，如能不断自我调节，使精神神经始终处于稳定状态，将有利于疾病康复，2、 要注意自我保护，预防感染，任何感染都会加重肾炎病情，慢性肾炎患者机体抵抗力差，很容易感染，故而认真预防，要避免受凉，感冒流行季节不去公共场所，并注意口腔，会阴及皮肤等处清洁。如有感染前驱症状发生，就应立即就医，及时治疗，切莫拖延。3、 要有适当的体力活动，又要避免过劳，不少慢性肾炎患者都有这样的经验，当体力活动多时，尿蛋白和血尿即加重，而休息后，尤其卧床休息后即好，但是慢性肾炎患者绝不应该长期卧床休息，如果长期不进行适度体力活动及社交
14、活动，对身心健康肯定不利，会致使体质及抗病力进一步下降。所以，慢性肾炎患者要摸索出一套适合于自身的生活制度，每日均有适度活动而不致劳累，劳逸结合，以增进体质，有利肾病康复。4、 饮食不能再随意，应有限制，对慢性肾炎患者而言，饮食控制对患者病情的康复有利，原则上，慢性肾炎患者应遵循低盐、低脂、优质低蛋白、高纤维饮食原则。肾炎饮食的控制情况直接影响着慢性肾炎治疗和预后情况，因此不能马虎大意，配合饮食，慢性肾炎患者的病情可能更快的恢复过来。（可另附页）附件 2 护理计划评分标准学校名称 班级 学号 姓名评 分 项 目 要 求 满分 实际得分一般资料 每缺一项扣 0.5 分 5 分 二、病人健康状况和
15、问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5 分5 分5 分5 分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范 15 分 四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范 10 分 病历评分五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10 分 六、护理计划单 命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20 分 七、护理记录 反映病情的进展与转归10 分 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5 分 九、病历书写 语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5 分 指导老师评语指导教师签名: 总分: 日期：
