1、- 1 - 编号_天津市企业家队伍建设“ 111”工程新型企业家申报书申报人姓名企 业 名 称（盖 章）行业领域企业类别企业地址联系人 传真电话所在地区申报日期 年 月 日天津市人才工作领导小组办公室 制二一八年四月- 2 - 填 表 须 知一、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“” 内打“” 。二、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无” 。列表空格不够的，可自行续表；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。三、对入选人选市人才发展基金按照每人 4 万元标准给予资助，入选人选所在企业按照不低于 4 万元标准予以匹配资助，主要用于参加各种国内外研修、培训等活动。在“经费预算”
2、 栏目中， “市财政拨款” 为 4 万元， “单位自筹”为不低于 4 万元，其余按照实际情况填报。四、本申报书一式一份，与附件材料合订成册。五、涉密内容不得在推荐材料中体现。- 3 - 一、申报人基本情况申报类型 青年企业家 新型企业家姓 名 性 别 民 族年 龄 身 份证 号学 历 学 位 专业照 片现 任职 务 职 称 政治面貌联 系电 话 手 机 Email通 讯地 址 邮 编学习（从大学起）和工作经历起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务）取得学历（学位）和执业资格情况证书名称 发证机关 发证时间- 4 - 近 3 年所拥有的自主知识产权情况知识产权类别（专利或软件著作权等） 名 称
3、 授权国 授权号授权日期本人排序近 3 年内取得的科技成果获奖情况成果名称 奖项名称 获奖时间 颁奖部门近 3 年内获市级以上政府授予的荣誉荣誉称号名称 授予时间 授予单位以往的工作经历和业绩（1500 字左右）- 5 - （续前页）培养期内的工作目标与设想（800 字左右）- 6 - 二、所在企业基本情况企业名称法定代表人注册资金 万元 总资产 万元是否为上市公司 是 否 如“是” ，请填写代码总人数 其中：研发人员数 本科以上员 工人数 中级以上职称、高级工以上技 能等级人数企业在职员工人数产业领域航空航天 石油化工 装备制造 电子信息生物医药 新能源 新材料 国防科技轻工纺织 节能环保
4、新能源汽车 现代服务业现代农业 其他名 称 授权日期 专利或软件著作权号近 3 年获取的自主知识产权状况项目（项目、载体）名称、编号经费（万元） 立项批准部门近 3 年承担省级以上科技项目情况荣誉称号名称 授予时间 授予单位企业人才团队获得市级以上团队荣誉情况- 7 - 是 否 是否是科技小巨人企业 是 否 是否入选科技领军型企业是 否 是否是国家高新技术企业 是 否 是否是市级高新技术企业科技投入与效益情况2015 年 2016 年 2017 年 年均增长(%)研发投入 万元 万元 万元销售收入 万元 万元 万元研发投入占销售收入的比重 % % %新产品销售收入 万元 万元 万元实现利税 万
5、元 万元 万元- 8 - 三、经费预算资 金 预 算 （单位：万元）其 中资金来源 预算金额年 年 年来源合计市财政拨款区财政配套单位自筹其中其 它年 度资金主要用途（参与培训活动内容）预算支出金额其中市财政拨款计算依据- 9 - 特别说明：10 四、申报人保证及推荐意见申报人保证本人承诺以上信息真实有效，本人未出现过重大诚信等问题。申报人签字：年 月 日所在企业意见确认以上信息属实，予以推荐。盖 章年 月 日组织推荐单位审查意见已通过受理初审和尽职审查，予以推荐。盖 章年 月 日11 五、附件目录表序号 附件类型 填写方式 提供情况1 个人身份证复印件 有 1；无 02 公司任职证明 有 1
6、；无 03 最终学历证书复印件 有 1；无 04 企业营业执照 有 1；无 05 上一年公司财务审计报告 有 1；无 06 近 3 年专利、软件著作权授权证书 份数7A 天津市科技型中小企业证书B 国家级高新技术企业证书C 市级高新技术企业证书选项（多选）8A 天津市企业技术中心认定证书B 天津市工程中心认定证书C 国家企业技术中心认定证书D 国家工程中心认定证书选项（多选）9 市级驰（著）名商标或名牌产品相关证明 份数10 国家级驰（著）名商标或名牌产品相关证明 份数11个人获得的各类奖励证书A、授衔专家B、享受国务院津贴C、入选国家“千人计划”D、其他荣誉和奖励选项及总份数12 担任社会职务证明 份数13 企业资质、贯标、认证 份数14 社会公益活动情况证明或捐助凭证 份数15 企业人才团队获得荣誉情况 份数16其他（企业获得市场投资情况、企业获奖证书等）份数12 六、附件复印件（请按目录顺序放置）
