1、Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report 超级华法林致凝血障碍案例报告,2,主要内容,灭鼠药介绍 超级华法林中毒 案例,3,灭鼠药分类,4,抗凝血灭鼠药,第一代抗凝血灭鼠药（香豆素类、茚二酮类） 华法林、杀鼠迷 、敌鼠 食用数天后起作用第二代抗凝血灭鼠药（香豆素类superwarfarin） 溴敌隆、溴鼠灵（大隆）、杀它仗、硫敌隆 单次服用后就起作用，抗凝作用超过华法林的100倍,5,6,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 S
2、tuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,7,外源性凝血途径,XIIa Xa等,VII,TF VIIa Ca2+,IX,IXa VIIIa PL+Ca2+,X,Xa Va PL+Ca2+,X,凝血酶原,凝血酶 （IIa）,纤维蛋白原（ I
3、）,纤维蛋白单体,XIII,Ca2+,XIIIa,Ca2+,稳定的纤维蛋白,内源性凝血途径,XII,XIIa,胶原,PK,K,HK,XI,XIa,Ca2+,IX,PK：激肽释放酶原 K：激肽释放酶 PL：细胞膜磷脂 HK：高分子激肽原 P.T:凝血酶原时间 APTT:活化部分凝血活酶时间,传统通路,选择通路,凝血反应（瀑布学说）,P.T,APTT,华法林作用机制,Vk是-羧化酶的辅酶，参与凝血因子肽链末端的谷氨酸残基羧化。华法林抑制肝脏Vk环氧化物还原酶、切断维生素的循环利用，使Vk依赖凝血因子、生成减少。除此之外，华法林尚能抑制抗凝蛋白C和S的羧化作用（致凝）,-羧基谷氨酸(-Carboxy
4、glutamic Acid, Gla),、抗凝proC和S,9,超级华法林中毒机制,凝血功能的障碍 ( 1) 抑制凝血因子、及凝血酶原合成，导致凝血时间延长。( 2) 分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用，增加血管壁的通透性，致出血。,10,超级华法林中毒特点,t1/2长：数十天至数月潜伏期比较长：大于对已形成的凝血因子无抑制，只有当凝血因子 相对耗竭才会表现出凝血紊乱(t1/2F、 、分别50h、6h、24h、36h),11,中毒临床表现,早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、情绪不好 中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。,12,实验室检查
5、,凝血功能：PT、APTT、TT、INR 等值延长 血常规：白细胞可能轻度增高，PL计数正常，Hb可正常或出现轻-重度贫血。 肝肾功能一般正常。,13,治疗,清水洗胃、活性炭吸附、硫酸镁导泻vitamin K1（关于用量、剂型、疗程以及P.T/APTT恢复后如何维持，目前无标准） 10-20mg im q3-4h 10-20mg iv，后ivf维持 疗程数周不等补充新鲜血浆,14,案例,1664855 36岁男 主诉:自服老鼠药10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鲜血1天，急诊收入院,15,病症： -10余天前因多方压力自服老鼠药（溴鼠灵，具体用量不详，鼠药说明书确定中毒后使用维生素k
6、治疗），自诉睡过去，未觉不适症状，第二天醒来后即排稀样便，之后继续上班 6天前出现反酸，就诊晋江市医院，予雷贝拉定、莫沙必利等治疗，症状稍缓解，未再重视。-2天前刷牙易出血，尿颜色变红，伴有右中腹（距肚脐5cm处）疼痛，呈持续性，烧灼感，未予重视，今日凌晨2点排便后滴鲜血，呈持续性，伴有头晕、眼冒金星-无呕吐，否认有呕血黑便，无皮下瘀斑，饮食及二便尚可诊断：药物、药剂和生物制品中毒后遗症,案例,16,家族史：无特殊既往：胃病史（胃角慢性活动性浅表性胃炎伴粘膜糜烂）体格检查：T 36.5,P 66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg 神志清楚,案例,17,案例检验-镜检组,18,案例检
7、验-血液组,19,案例-用药,D2：输新鲜血浆400ml,20,出院医嘱,患者凝血功能持续改善 出院医嘱： 1.清淡饮食，忌食辛辣、刺激食物 2.规律使用药物，定时门诊回诊 3.随访复查凝血功能 4.注意日常生活勿割伤、磕碰伤等,21,参考文献,严慧，抗凝血杀鼠药的分析研究进展N，复旦学报( 医学版) ，2011 年7 月, 38( 4). 广跃乾,大剂量维生素K1 救治抗凝血灭鼠药中毒19 例治疗体会 J.北方药学2012 年第9 卷第6 期. 唐玲玲,抗凝血灭鼠药中毒的研究现状 J,儿科药学杂志2012 年第18 卷第1 期. Correcting excess anticoagulation after warfarinDB.updated: Mar.2013 Austin T. Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report and Review of the Literature J,MedGenMed. 2006; 8(4): 41. 内科学（第7版），932-934,22,谢谢，请指教！,
