1、颅脑损伤（头部内伤病）恢复期中医诊疗方案2017 年 6 月修订- 1 -【诊断标准】1.疾病诊断中医诊断标准根据中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995中医病证分类与代码所列举的中医疾病分类标准，中医病名诊断“头部内伤病” 。参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)“头部内伤”诊断标准诊断。有头部外伤或间接外伤史。伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。结合病史、体征、CT/MRI检查可确定损伤部位及程度。西医诊断标准参照神经外科学 （张建宁主编，人民军医出版社，2015年9月第1版） 、 外科学 （陈孝平、汪建平主编，卫生部十一
2、五规划教材，人民卫生出版社，2013年3月第8版）颅脑损伤分类诊断标准。颅脑损伤分为原发性颅脑损伤和继发性损伤，原发性颅脑损伤指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、弥漫性轴索损伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等。伤情分类：格拉斯哥昏迷评分（GCS）轻型：1314分，伤后昏迷时间20分钟。中型：912分，伤后昏迷20分钟6小时。- 2 -重型：38分，伤后昏迷6小时。恢复期：经急性期治疗后(符合手术指征者行手术并术后常规西药治疗，无手术指征者行常规保守治疗)生命体征(脉搏、血压、呼吸、体温)平稳，病程
3、 2 周3 个月的患者。2.中医辨证分型气滞血瘀：外来暴力伤及脑络之后，头痛、头晕或伴呕恶，目眩，耳鸣，舌质多暗红或有瘀斑，脉弦细而涩。气虚血瘀：伤后仍昏迷或清醒后眩晕、乏力、神疲倦怠，半身不遂，口角歪斜，言语不利，或有肢体麻木，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩。痰瘀交阻：伤后仍意识障碍或精神异常，神情恍惚，或手舞足蹈，骂詈喊叫；或清醒但见眩晕、头痛、沉重如裹，胸脘满闷、纳少、恶心、身倦肢重，口舌歪斜或短胖，舌强语蹇，言语不利，口角流涎，伴肢体麻木，或四肢僵直，不言不食，甚至出现失明、失声、失聪，或抽搐、口吐涎沫，舌质黯，舌苔厚腻，脉弦滑或涩。痰热蒙窍：伤后意识昏朦，半身不遂或肢体强痉拘急，口舌
4、喎斜，鼻鼾痰鸣，面红目赤，项背身热，燥扰不宁，或见抽搐，两目直视，大便秘结，舌质红或绛，苔黄厚干或黄腻，脉滑数有力。肝肾亏虚：伤后仍昏迷或清醒后眩晕耳鸣，视物模糊，健忘少寐，神疲，语音低怯，或舌喑不语，或智能减退，肢体痿软无力，足难任地，或肢体强直震颤或癫痫，舌红苔少，脉弦细。- 3 -【治疗方案】1.基础治疗一般措施：昏迷患者鼻饲饮食，保证营养供给，减少误吸；保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开；镇静，监测生命征及脑神经功能的变化；控制高热，物理降温为主，必要时药物退热。有颅内压增高症状时，可予20甘露醇降低颅内压治疗。20甘露醇每次125ml250ml加压静脉滴注，每日24次；或
5、与速尿每次20mg40mg静推，每日23次，交替使用。颅内压高症状缓解后及时停药，用药期间注意复查头颅CT，监测心、肾功能及水电解质情况。控制血压、血糖：口服或鼻饲心痛定、开搏通等降压药，血压控制在正常水平。根据平素患者的血糖状况及目前的血糖水平选择适宜的降糖方案。昏迷患者可予促醒药物治疗：醒脑静注射液每次 1020ml，加入 510葡萄糖注射液 250500ml 或 0.9氯化钠注射液250500ml 中静脉滴注，每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23 个疗程。或纳洛酮注射液每次 10ml，加入 0.9氯化钠注射液 250ml 中静脉滴注，每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23
6、个疗程。营养神经药物治疗：根据患者病情选择任一种药物或不同作- 4 -用机制的 2 种联用。注射用脑蛋白水解物：每次 60180mg，加入 0.9氯化钠注射液 250ml 静脉滴注，每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23 个疗程。脑苷肌肽注射液：每次 8ml，加入 0.9氯化钠注射液 250ml或 510葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注，每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23 个疗程。奥拉西坦注射液：每次 4.0g，用 510葡萄糖注射液250ml 稀释后缓慢静脉滴注，每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23个疗程。胞二磷胆碱注射液：500750mg，加入0.9氯化钠注射液2
7、50ml或510葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，7天为1疗程，可用23个疗程。控制感染：加强尿管及其他置管的护理，定时翻身拍背排痰。明确合并有细菌感染时，在药敏的指导下选用有针对性的抗生素治疗，无药敏指导时按临床经验选择抗生素联合治疗。其他并发症防治：如消化道出血予禁食、制酸、止血对症处理；癫痫发作予抗癫痫药物治疗等。如出现脑积水增多、脑出血等情况有手术指征及适应证者则外科会诊处理。2.辨证论治气滞血瘀型- 5 -治法：行气活血推荐方药：血腑逐瘀汤加减：桃仁 15g、红花 15g、当归 10g、枳壳 10g、牛膝 15g、川芎 10g、赤芍 10g、地黄 10g、柴胡 10g、桔梗
8、10g 等。每日 1 剂，水煎至 300ml，分 2 次口服或鼻饲。气虚血瘀型治法：益气活血，化瘀通络推荐方药：补阳还五汤加减：黄芪 30g、当归 10g、川芎 10g、丹参 10g、天麻 10g、赤芍 15g、地龙 10g 等。每日 1 剂，水煎至300ml，分 2 次口服或鼻饲。痰瘀交阻型治法：涤痰祛瘀，通络开窍推荐方药：涤痰汤合通窍活血汤加减：僵蚕 15g、青礞石 10g、石菖蒲 10g、胆南星 15g、郁金 15g、红花 10g、赤芍 15g、桃仁 10g等。每日 1 剂，水煎至 300ml，分 2 次口服或鼻饲。痰热蒙窍型治法：清热化痰、通腑开窍推荐方药：清热化痰通腑方加减：大黄 1
9、0g 后下 、瓜蒌仁 15g、牛膝 15g、枳实 10g、黄芩 10g、胆南星 10g、菖蒲 10g。每日 1 剂，水煎至 300ml，分 2 次口服或鼻饲。肝肾亏虚型治法：滋补肝肾、填精补髓推荐方药：杞菊地黄丸加减：淮山 30g、黄精 10g、熟地 10g、枸杞子 10g、益智仁 10g、山萸肉 10g、菟丝子 10g。每日 1 剂，水- 6 -煎至 300ml，分 2 次口服或鼻饲。中医辨证有血瘀证患者，可配合选用以下任一种活血化瘀中成药制剂治疗，期间注意患者皮肤、牙龈口腔、各种置管口有无出血情况，定期监测患者出凝血功能、复查CT。颅内出血超早期（3天） 、或有活动性出血及凝血功能障碍者禁
10、用。注射用血栓通：每次 250500mg，用 10葡萄糖注射液250500ml 稀释静脉滴注，每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23 个疗程。注射用盐酸川芎嗪：每次 120mg，用 0.9生理盐水 250ml或 510葡萄糖注射液溶解后静脉滴注，每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23 个疗程。3.中药直肠滴入疗法针对痰热蒙窍证或痰瘀交阻化热伴大便不通，口服或鼻饲中药困难患者，给予中药直肠滴入疗法。推荐方药：清热化痰通腑方加减：大黄30g 后下 、瓜蒌仁30g、牛膝30g、枳实20g、芒硝15g 冲 、黄芩20g、胆南星20g、菖蒲20g。每日1剂，常规加水煎煮2次合计药液300ml
11、，过滤并浓煎至100ml，装瓶备用，直肠滴注，每日1次，7天为1疗程，可用23个疗程。治疗操作：使用前先将中药药液加温至38左右，接一次性输液器，剪去针头，涂少量石蜡油，按灌肠常规，令患者左侧卧位，将导管插入肛门内1520cm，予以点滴，每分钟4060滴为宜。直肠滴注后患者保持左侧卧位至少1个小时。如大便次数大于3次/日者，- 7 -剂量减半，依此调整用量，以保证腑气通畅，即每日大便1-2次为度。4.康复治疗针灸治疗针灸治疗在生命征平稳后即可进行，主要针对颅脑损伤后肢体、语言功能障碍的康复，辨证取穴治疗，每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23 个疗程。气滞血瘀型、气虚血瘀型可以选肩髃、曲
12、池、足三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、解溪、绝骨等。痰热蒙窍型、痰瘀交阻型可以选内关、丰隆、水沟配合十二井穴、合谷、太冲等。肝肾亏虚型证选用足三里、肾俞、关元、气海、神阙穴实施灸法。神昏加醒脑开窍针法。推拿按摩患肢推拿按摩治疗以疏通经脉，调和气血、促进功能的恢复，避免对痉挛的肌肉群的强刺激，其目标达到防治并发症，减少后遗症，促进神经功能的恢复，争取患者生活自理，每日 1 次，7 天为1 疗程，可用 23 个疗程。基本治法：上肢操作：取穴及部位：肩井、肩臑、曲池、手三里、上肢部。主要手法：揉法、滚法、按法、弹拨法、捻法、搓法。操作方法：患者侧卧位或仰卧位，医者立于患侧。先揉肩关节- 8 -前后侧
13、，继之滚肩关节周围，再移至上肢，依次滚上肢的后侧、外侧与前侧，往返滚之 23 遍，然后按揉肩腰，肩腰、曲池、手三里等上诸穴。每穴约 1 分钟，弹拨全上肢 5 遍，最后搓、捻上肢、捻五指。下肢操作：取穴及部位：阳陵泉、风市、梁丘、血海、泵林、委中、足三里、膝眼、三阴交、太冲、下肢前、外侧。主要手法：滚法、按法、揉法、捻法、搓法、拿法。操作方法：患者仰卧位，医者立于患侧。先滚患肢外侧、前侧，往返滚之 23 遍，然后按揉风市、梁丘、血海、膝眼、足三里、三阴交、太冲等穴，每穴约 1 分钟；拿捏大腿、小腿肌肉 5 遍、最后搓下肢、捻五趾。中药外敷、外洗恢复期病情稳定伴肢体关节疼痛、麻痹、挛缩、活动不利者
14、。以威灵仙 50g、宽筋藤 50g、千斤拨 50g、乳香 20g、没药 20g、桂枝 20g 等，入水 3000ml 煮至 2000ml，外用每日 1 次，每次 30min。每日 1 次，7 天为 1 疗程，可用 23 个疗程。【疗效评价】1.评价标准格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准（最好反应）睁眼反应：- 9 -能自行睁眼 4 分言语呼唤能睁眼 3 分疼痛刺激能睁眼 2 分不能睁眼 1 分言语反应：能对答，定向正确 5 分能对答，定向有误 4 分胡言乱语，不能对答 3 分仅能发音，无语言 2 分不能发音 1 分运动反应：能按吩咐完成动作 6 分刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 分刺痛时肢体能回
15、缩 4 分刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 分刺痛时四肢呈过度伸展 2 分刺痛时肢体松弛，无反应 1分格拉斯哥预后评分（GOS）标准恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 5 分轻度残疾：残疾但可独立生活；能在保护下工作 4 分重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料 3 分- 10 -植物生存：仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开） 2 分死亡： 1 分中医疗效评价标准症状积分评价参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)， 神经外科学 （张建宁主编，人民军医出版社，2015 年 9 月第 1 版） ， 外科学 （陈孝平、汪建平主编，卫生部十一五规划
16、教材，人民卫生出版社，2013 年 3 月第 8 版）制定颅脑损伤症状分级量化表，按症状评分进行积分评价。症状积分减少率=(治疗前积分治疗后积分)/治疗前积分100%。症状消失或基本消失：症状积分减少率95%。症状改善：症状积分减少率30%且95%。症状无改善：症状积分减少率30%。颅脑损伤症状分级量化表正常 轻 中 重症状（ 0分） （ 2分） （ 4分） （ 6分）神昏 无 呼之能应，对答准确呼之能应，对答不准确，甚至胡言乱语呼之不应，疼刺激仅见肢体活动，或无反应肢体不用 无 肢体乏力，不影响日常活动肢体乏力，可部分活动，生活不肢体瘫软不用- 11 -能自理言语謇涩 或不语无 能分别词句但
17、言语欠连贯构词困难或仅能说出词语但不成句简单发音或不语吞咽困难 无 无呛咳，但进食缓慢，口中食物残留饮水呛咳，缓慢流质饮食无呛咳呛咳，无法进食抽搐 无 神清，时有肢体抽动神清，频发肢体抽动或肢体强直神昏，筋脉拘急牙关紧闭，肢体强直头晕、头痛 无 轻微头痛、头晕，不影响日常生活头痛、头晕影响日常生活头痛、头晕无法忍受恶心、呕吐、纳差无 恶心，无呕吐，食少恶心、呕吐， 欲饮食呕吐不止，无法饮 食，需卧床休息咳痰、发热 无 咳嗽、咳痰，无发热咳嗽、咳痰，低 热 咳嗽、咳痰，高热心烦不寐 无 能入睡，但时常觉醒烦躁，入睡时间不超过 4h烦躁，彻夜不眠健忘 无 偶有忘事，尚可记起时而忘事，不易记起转瞬即忘，不能回忆耳鸣、失聪 无 时有耳鸣，但听力正常频发耳鸣，听力下降耳鸣，失聪失明 无 视物模糊，不影响日常生活轻度影响日常生活失明疗效评价参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)“头部内伤”疗效标准。- 12 -治愈：神志清醒，症状消失或基本消失，能恢复日常工作。好转：神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理。未愈：症状无改善。2.评价方法临床疗效的评价以症状积分及疗效、格拉斯哥昏迷评分（GCS） 、格拉斯哥预后评分（GOS）的结果进行综合评定。1 入院确诊后于治疗实施前进行评价2 治疗过程中每周评价1次3 出院时进行治疗后评价
