1、I四 川 省 二 级 肾 脏 病 医 院 评 审 标 准实 施 细 则为全面推进深化医药卫生体制改革 ， 积极稳妥推进医院改革 ， 逐步建立 我 省 医 院 评 审 评 价 体 系 ， 促 进 医 疗 机 构 加 强 自 身 建 设 和 管 理 ， 不 断 提 高 医 疗 质 量 ， 保 证 医 疗 安 全 ， 改 善 医 疗 服 务 ， 更 好 地 履 行 社 会 职 责 和 义 务 ， 提 高 医 疗 行 业 整 体 服 务 水 平 与 服 务 能 力 ， 满 足 人 民 群 众 多 层 次 的 医 疗 服 务 需 求 ， 参 照 卫 生 部 二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 （ 2
2、012 年 版 ） （卫医管 发 【 2012 年 】 2 号 ） 制 定 四 川 省 二 级 肾 脏 病 医 院 评 审 标 准 （ 2014 年 版 ） 实 施 细 则 。一、本细则适用范围 四川省二级肾脏病医院评审标 准 （ 2014 年版 ） 实施细则 适用于四川省所 有二级肾脏病医院。本 细 则 共 设 置 7 章, 65 节 335 条 标 准 与 监 测 指 标 。第一章至第六章共 60 节 308 条，用于对二级肾脏病医院实地评审，并作为 医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “”为 “核心条款 ”共 32 项。第七章共 5 节 27 条监测指标，用于对二级肾脏病医院运
3、行、医疗质量与安 全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有二级肾脏病医院。（ 二 ） 核 心 条 款 为 保 持 医 院 的 医 疗 质 量 与 患 者 安 全 ， 对 那 些 最 基 本 、 最 常II用 、 最 易 做 到 、 必 须 做 好 的 标 准 条 款 ， 且 若 未 达 到 合 格 以 上 要 求 ， 势 必 影 响 医 疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款 ”，带有 标志。（ 三 ） 可 选 项 目 主 要 是 指 可 能 由 于 区 域 卫 生 规 划 与 医 院 功 能 任 务 的 限 制 ， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行
4、决定即可开展的项目。表 1 第 一 章 至 第 六 章 各 章 节 的 条 款 分 布名称 节 条 款 核心条款第一章 医院功能任务 6 27 30 3第二章 医院服务 8 35 46 3第三章 患者安全 10 25 26 5第四章 医疗质量安全管理与持续改进 20 131 297 11第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 49 3第六章 医院管理 11 60 105 7合计 60 308 553 32三、评审表述式（ 一 ） 评 审 采 用 A、 B、 C、 D、 E 五 档 表 达 方 式A-优 秀 B-良 好 C-合 格 D-不 合 格E-不 适 用 ， 是 指 卫 生 行 政 部
5、门 根 据 医 院 功 能 任 务 未 批 准 的 项 目 ， 或 同 意 不 设 置 的 项 目 。判 定 原 则 是 要 达 到 “B-良 好 ”档 者 ， 必 须 先 符 合 “C-合 格 ”档 的 要 求 ， 要 到 “A-优 秀 ”， 必 须 先 符 合 “B-良 好 ”档 的 要 求 。（ 二 ） 标 准 条 款 的 性 质 结 果评 分 说 明 的 制 定 遵 循 PDCA 循 环 原 理 ， P 即 plan,D 即 do， C 即 check， A 即IIIact， 通 过 质 量 管 理 计 划 的 制 订 及 组 织 实 现 的 过 程 ， 实 现 医 疗 质 量 和 安
6、 全 的 持 续改 进 。由 于 标 准 条 款 的 性 质 不 同 ， 结 果 表 达 如 表 2。表 2 标 准 条 款 的 性 质 结 果A B C D优秀 良好 合格 不合格有持续改进， 成效良好有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章 ， 未执行PDCA PDC PD 仅 P 或全无四、评审结果表 3 第 一 章 至 第 六 章 评 审 结 果第一章至第六章基本条款 其中，33 项核心条款项目 类别 C级 B 级 A级 C 级 B级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%IV目 录第 一 章 医 院
7、 功 能 任 务 .6一、医院设置、功能和任务符合区域医疗卫生规划的定位和要求 6二、科学规范的内部管理机制 9三、承担政府指令性任务 12四、应急管理 14五、临床医学教育及科研 17六、具有承担辖区内肾脏病专业医疗任务的能力和资源 .19第 二 章 医 院 服 务 .21一、预约诊疗服务（可选） 21二、门诊流程管理 23三、急诊重症绿色通道管理 25四、住院、转诊、转科服务流程管理 29五、基本医疗保障服务管理 31六、保障患者合法权益 .32七、投诉管理 34八、就诊环境管理 36第 三 章 患 者 安 全 .38一、确立查对制度，识别患者身份 .38二、确立在特殊情况下医务人员之间有
8、效沟通的程序、步骤 40三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 42四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 44五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 45六、临床 “危急值 ”报告制度 . 47七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 48八、防范与减少患者压疮发生 49九、妥善处理医疗安全（不良）事件 50十、患者参与医疗安全 .52第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 .53一、医疗质量管理组织 .53二、医疗质量管理与持续改进 56三、医疗技术管理 60四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选） 63五、住院诊疗管理与持续改
9、进 66六、手术治疗管理与持续改进 72七、麻醉管理与持续改进 77八、重症医学管理与持续改进（可选） 81九、感染性疾病管理与持续改进 .85十、中医肾脏病管理与持续改进 .88十一、康复治疗管理与持续改进（可选） 90十二、药事和药物使用管理与持续改进 93IV十三、 临 床 检 验 管 理 与 持 续 改 进 105十四、肾脏病理管理与持续改进 .114十五、医学影像管理与持续改进 .122十六、介入诊疗管理与持续改进 .126十七、输血管理与持续改进 .131十八、医院感染管理与持续改进 .139十九、临床营养管理与持续改进 .146二十、血液净化管理与持续改进 .149二十一、其他特
10、殊诊疗管理与持续改进（可选） 156二十二、病历（案）管理与持续改进 159第 五 章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改 进 .165一、确立护理管理组织体系 .165二、护理人力资源管理 168三、临床护理质量管理与改进 .172四、护理安全管理 .177五、特殊护理单元质量管理与监测 179第 六 章 医 院 管 理 183一、依法执业 183二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .186三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 .189四、人力资源管理 .191五、信息与图书管理 .195六、财务与价格管理 .199七、医德医风管理 .203八、后勤保障
11、管理 .205九、医学装备管理 .211十、院务公开管理 .216十一、医院社会评价 .218第 七 章 日 常 统 计 学 评 价 .219一、医院运行基本监测指标 .220二、住院患者病种监测指标 .222三、单病种质量指标 .228四 、 重 症 医 学 （ ICU） 质 量 监 测 指 标 .230五、合理用药监测指标 235六、医院感染控制质量监测指标 .239附 件 1.244附 件 2245附 件 32476第 一 章 医 院 功 能 任 务一、医院设置、功能和任务符合区域医疗卫生规划的定位和要求评审标准 评价要点1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.
12、1 【 C】医 院 的 功 能 、 任 务 和 定 位 1.医 院 设 置 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 “二 级 肾 脏 病 医 院 基 本 标 准 ”全 部 要明 确 ， 保 持 适 度 规 模 ， 符 求 ， 获 得 批 准 等 级 至 少 正 式 执 业 三 年 以 上 。合 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 2.人 员 编 制 至 少 达 到 ：（ 1） 开 放 床 位 与 卫 生 技 术 人 员 之 比 不 低 于 1:0.88。（ 2） 病 房 护 士 与 开 放 床 位 之 比 不 低 于 0.4:1。（ 3） 在 岗 护 士 占 卫 生 技 术 人 员 总 数
13、 50%。（ 4） 开 放 床 位 60 张 （ 床 位 使 用 率 85 93%） 。（ 5） 有 血 液 透 析 单 元 20 个 。（ 6） 有 腹 膜 透 析 单 元 1 个 。（ 7） 透 析 机 和 护 士 比 1 2.5 台 。3.腹 膜 透 析 室 和 血 液 净 化 室 (中 心) 工 作 人 员 均 必 须 符 合 血 液 净 化 标 准 操 作 规程 (2010 版 ) 中 关 于 血 液 净 化 室 (中 心 .)人 员 的 要 求 。4.实 际 从 事 临 床 护 理 工 作 的 护 士 数 不 少 于 卫 生 专 业 技 术 人 员 总 数 的 50%。5.至 少
14、有 3 名 具 有 副 高 级 以 上 职 称 的 医 师 。6.各 专 业 科 室 至 少 有 1 名 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 。7.符 合 省 级 卫 生 厅 政 部 门 规 定 的 其 它 要 求 。【 B】 符 合 “C”， 并1.卫 生 专 业 技 术 岗 位 医 院 岗 位 总 量 的 80%。2.临 床 科 室 主 任 均 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称 ， 应 从 事 相 关 专 业 工 作 6 年 以 上 。3.护 士 中 具 有 大 专 及 以 上 学 历 者 20%。4.平 均 住 院 日 10 天 。5.保 持 适 宜 的 床 位 使
15、 用 率 93%。6.开 放 床 位 明 显 大 于 执 业 登 记 床 位 时 ， 有 增 加 床 位 的 申 请 记 录 。7、 开 放 床 位 与 卫 生 技 术 人 员 之 比 不 低 于 1:1.3。二 级 肾 脏 医 院 设 置 标 准 。【 A】 符 合 “B”， 并 1.临 床 科 室 主 任 具 有 副 高 及 以 上 职 称 50%。2.护 士 中 具 有 大 专 及 以 上 学 历 者 30%。1.1.2 主要承担辖区内肾脏专业常见病 、 多发病 、 部分疑难病的诊疗工作 ， 兼顾预防 、 保健、 康复功能，可提供 24 小时本专业急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【 C
16、】主 要 承 担 辖 区 内 肾 脏 专 1.有 承 担 本 辖 区 本 专 业 常 见 病 、 多 发 病 、 部 分 疑 难 疾 病 诊 疗 的 设 施 设 备 、 技 术业 常 见 病 、 多 发 病 、 部 分 梯 队 与 处 置 能 力 。7疑 难 病 的 诊 疗 工 作 。 可 提 2.急 诊 部 门 能 独 立 承 担 辖 区 内 本 专 业 急 危 重 症 的 诊 疗 。供 24 小 时 本 专 业 急 诊 诊 3.根 据 病 源 及 转 诊 情 况 可 保 持 2%的 急 危 重 症 床 位 数 。4.相 关 医 技 科 室 可 提 供 24 小 时 急 诊 诊 疗 服 务
17、。【 B】 符 合 “C”， 并 1.急 危 重 症 床 位 占 医 院 总 床 位 的 3%。2.且 符 合 重 症 评 估 标 准 的 患 者 30%。疗 服 务 。 （ ）【 A】 符 合 “B”， 并 1.急 危 重 症 床 位 占 医 院 总 床 位 的 5%。2.且 符 合 重 症 评 估 标 准 的 患 者 40%。1.1.3 临床科室诊疗科目设置 、 人 员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级 肾病医院标准。1.1.3.1 【 C】临 床 科 室 诊 疗 科 目 设 1.诊 疗 科 目 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 二 级 肾 病 医 院 设 置 “基
18、 本 标 准 ”并 获 得置 、 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 执 业 许 可 登 记 三 年 以 上 。能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 2.诊 疗 科 目 设 置 、 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 标准 ，至 少保持 在上 周期医 院评 审时的 层次 。 （提供 评审 前一年 的住 院前十 大 病种 ）3.职 能 科 室 至 少 设 医 疗 质 量 管 理 部 门 、 护 理 部 、 医 院 感 染 管 理 科 、 信 息 科 、 器械 科 、 病 案 室 等 。4.临 床 科 室 诊 疗 科 目 :设 有 肾
19、病 内 科 、 血 液 透 析 室 、 腹 膜 透 析 室 、 急 诊 室 。 肾 脏二 级 专 业 至 少 设 有 ： 肾 小 球 疾 病 、 床 旁 血 液 净 化 、 中 医 肾 病 、 介 入 医 学 、 康 复医 学 等 2 个 以 上 ， 独 立 开 展 临 床 工 作 。5.每 个 专 业 科 室 至 少 有 主 治 医 师 1 名 。6.临 床 科 室 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 标 准【 B】 符 合 “C”， 并1.肾 脏 二 级 专 业 设 置 齐 全 （ 肾 小 球 疾 病 、 床 旁 血 液 净 化
20、、 中 医 肾 病 、 介 入 医 学、康 复 医 学 等 3 个以上 ） ， 独 立 开 展 临 床 工 作 。2.每 个 二 级 专 业 都 有 专 门 的 技 术 条 件 和 同 行 专 家 认 可 的 专 业 技 术 团 队 。3.有 本 区 域 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 临 床 重 点 科 室 。【 A】 符 合 “B”， 并1.独 立 开 展 肾 脏 病 理 活 检 及 病 理 诊 断 技 术 。2.有 省 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 学 术 带 头 人 。部 门 规 定 的 标 准 。3.有 省 级 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 肾 脏 病 专
21、 业 临 床 重 点 专 科 。1.1.3.2 【 C】能 够 独 立 诊 治 临 床 诊 疗 1.能 够 独 立 诊 治 临 床 诊 疗 指 南 -肾 脏 病 分 册 中 所 列 病 种 80%。指南-肾脏病分册中所 2.具 备 处 理 住 院 患 者 常 见 急 诊 的 能 力 与 设 施 设 备 。8【 B】 符 合 “C”， 并1.能 够 独 立 诊 治 临 床 诊 疗 指 南 -肾 脏 病 分 册 中 所 列 病 种 90%。2.具 备 处 理 住 院 患 者 内 科 常 见 急 诊 的 能 力 与 设 施 设 备 。列 病 种 。【 A】 符 合 “B”， 并能 够 独 立 诊 治
22、 临 床 诊 疗 指 南 -肾 脏 病 分 册 中 所 列 的 全 部 病 种附 件 :肾 脏 病 各 专 业 主 要 病 种 与 危 重 症 诊 治 能 力 ， 例 如 ， 但 不 限 于 ：急性肾炎综合征，急进性肾炎综合征，慢性肾炎综合征，肾病综合征，无症状血尿，无症状蛋白尿，微小 病 变 型 肾 病 ， 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 ， 膜 性 肾 病 ， IgA 肾 病 ， 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 ， 毛 细 血 管 内 增 生性 肾 小 球 肾 炎 ， 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 (附 致 密 物 沉 积 病 )， 新 月 体 性 肾 炎 (附 G0
23、0dpasture 综 合 征 )， 狼 疮肾炎1.1.4 医 技 科 室 服 务 能 满 足 临 床 科 室 需 要 ， 项 目 设 置 、 人 员 梯 队 与 技 术 能 力 达 到 省 级 卫 生 行 政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1 【 C】医 技 科 室 服 务 能 满 足 临 1.医 院 医 技 科 室 、 人 员 编 制 、 设 备 设 施 、 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定床 科 室 需 要 ， 项 目 设 置 、 的 二 级 肾 脏 病 医 院 标 准 。人 员 梯 队 与 技 术 能 力 符合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规2.医
24、 技 科 室 至 少 应 设 置 药 剂 科 、 检 验 科 、 医 学 影 像 科 、 病 理 科 、 消 毒 供 应 室 、病案室、营养室等。3.一 般 的 常 规 全 身 检 查 满 足 临 床 诊 疗 需 求 。4.开 展 肾 脏 病 影 像 检 查 项 目 满 足 临 床 诊 疗 需 求 。5.全 院 工 程 技 术 人 员 占 全 院 卫 生 技 术 人 员 总 数 的 比 例 不 低 于 0.5%。【 B】 符 合 “C”， 并1.医 技 科 室 主 任 均 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称 。2.能 开 展 肾 脏 病 专 科 的 特 殊 诊 断 辅 助 检 查 全 部
25、项 目 。3.医 技 科 室 、 实 验 室 项 目 完 全 达 到 集 中 设 置 、 统 一 管 理 、 资 源 共 享 。定 的 二 级 肾 脏 医 院 标 准 。【 A】 符 合 “B”， 并 1.本 县 、 市 的 质 控 中 心 或 重 点 专 科 。2.医 技 科 室 主 任 具 有 副 高 职 称 30%。9二、科学规范的内部管理机制评审标准 评价要点1.2.1 坚 持 以 病 人 为 中 心 ， 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 。1.2.1.1 【 C】坚 持 以 病 人 为 中 心 ， 把 1.医 院 文 化 建 设 、 服 务 宗 旨 、
26、院 训 和 发 展 规 划 体 现 社 会 公 益 性 ， 把 维 护 人 民维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 。2.有 保 障 基 本 医 疗 服 务 的 相 关 制 度 与 规 范 。3.参 加 并 完 成 各 级 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 社 会 公 益 项 目 ， 有 评 审 前 三 年 完 成 项目 数 量 、 参 加 的 医 务 人 员 总 人 次 、 资 金 支 持 等 资 料 。（ 1） 各 类 扶 贫 、 防 病 、 促 进 基 层 医 疗 卫 生 事 业 项 目 。（ 2） 根 据 政 府 指 令 完 成 边 远
27、地 区 医 疗 服 务 援 助 项 目 。（ 3） 开 展 或 举 办 多 种 形 式 社 会 公 益 性 活 动 （ 如 义 诊 、 健 康 咨 询 、 募 捐 等 ） 。（ 4） 其 他 项 目 。【 B】 符 合 “C”， 并1.坚 持 “以 病 人 为 中 心 ”， 优 化 质 量 、 优 化 服 务 、 降 低 成 本 、 控 制 费 用 的 措施 。2.评 审 前 三 年 所 参 与 或 开 展 的 各 类 社 会 公 益 活 动 受 到 政 府 、 媒 体 、 社 会 好 评或 获 得 嘉 奖 。放 在 第 一 位 。【 A】 符 合 “B”， 并 1.医 院 发 展 取 得 成
28、 效 。2.社 会 调 查 满 意 度 高 。1.2.2 按 照 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 ， 实 施 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 。1.2.2.1 【 C】按 照 卫 生 行 政 部 门 规 1.有 保 证 所 有 住 院 医 师 接 受 规 范 化 培 训 的 制 度 。定 ， 落 实 住 院 医 师 规 范 2.严 格 执 行 住 院 医 师 规 范 化 培 训 计 划 ， 定 期 评 估 总 结 。【 B】 符 合 “C”， 并 定 期 征 求 参 加 培 训 的 住 院 医 师 对 住 院 医 师 规 范 化 培 训 效 果 实 施 评 价 并 收 集
29、其 工 作 的 意 见 和 建 议 。化 培 训 工 作 。【 A】 符 合 “B”， 并 根 据 定 期 总 结 和 征 求 意 见 ， 持 续 改 进 住 院 医 师 规 范 化 培 训 的 管 理 。1.2.3 将 推 进 规 范 诊 疗 、 临 床 路 径 管 理 和 病 种 质 量 控 制 ， 作 为 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进 的 重 点项目。1.2.3.1 【 C】将 推 进 规 范 诊 疗 、 临 床 1.根据临 床路径管理 指导原则（ 试行） ，遵 循循证医学 原则，结合 本院实路 径 管 理 和 单 病 种 质 量 际 筛 选 病 种 ， 制 定 本 院 临 床
30、 路 径 实 施 方 案 。控 制 作 为 推 动 医 疗 质 量 2.根 据 本 细 则 的 单 病 种 质 量 指 标 ， 结 合 本 院 实 际 ， 制 定 实 施 方 案 。持 续 改 进 的 重 点 项 目 。 3.医 院 有 诊 疗 指 南 、 操 作 规 范 以 及 相 关 质 量 管 理 方 案 。10【 B】 符 合 “C”， 并 有 专 门 部 门 和 人 员 对 诊 疗 规 范 、 临 床 路 径 和 单 病 种 管 理 的 执 行 情 况 定 期 检 查 分 析 ， 及 时 反 馈 ， 改 进 。【 A】 符 合 “B”， 并 1.开 展 临 床 路 径 试 点 专 业
31、 和 病 种 数 、 符 合 进 入 临 床 路 径 患 者 入 组 率 、 入 组 后 完 成 率 符 合 要 求 。2.实 行 病 种 规 范 管 理 ， 有 完 整 的 管 理 资 料 。3.有 信 息 化 支 持 临 床 路 径 管 理 、 单 病 种 管 理 。1.2.4 提 高 工 作 绩 效 ， 优 化 医 疗 服 务 系 统 与 流 程 ， 缩 短 平 均 住 院 日 、 缩 短 患 者 就 医 等 候 时 间。1.2.4.1 【 C】提 高 工 作 效 率 ， 优 化 医 1.对 医 疗 服 务 流 程 中 存 在 的 问 题 有 系 统 调 研 。疗 服 务 流 程 ， 缩
32、 短 患 者 2.对 影 响 医 院 平 均 住 院 日 的 瓶 颈 问 题 有 系 统 调 研 。诊 疗 等 候 时 间 和 住 院 天 3.有 根 据 调 研 结 果 采 取 缩 短 患 者 诊 疗 等 候 时 间 和 住 院 天 数 的 措 施 。【 B】 符 合 “C”， 并1.医 院 从 系 统 管 理 、 流 程 再 造 等 方 面 通 过 多 部 门 协 作 ， 落 实 整 改 措 施 。2.缩 短 患 者 住 院 等 候 时 间 。3.门 诊 等 候 时 间 缩 短 ， 无 排 长 队 现 象 。4.医 技 普 通 检 查 当 天 完 成 ， 检 验 当 天 出 具 报 告 ，
33、 特 殊 检 查 缩 短 预 约 时 间 。数 。【 A】 符 合 “B”， 并 评 审 前 三 年 平 均 住 院 天 数 、 患 者 住 院 等 候 时 间 呈 逐 年 降 低 趋 势 。1.2.5 按 照 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集 及 医 疗 机 构 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定 ， 规 范 医 师 处 方 行 为 ， 确 保 基 本 药 物 得 到 优 先 合 理 使 用 。1.2.5.1 【 C】按 照 国 家 基 本 药 物 临 1.有 贯 彻 落 实 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家
34、 基 本 药 物 处 方 集 ， 优床 应 用 指 南 和 国 家 先 使 用 国 家 基 本 药 物 的 相 关 规 定 及 监 督 体 系 。基 本 药 物 处 方 集 及 医 2.有 专 门 人 员 定 期 对 医 师 处 方 是 否 优 先 合 理 使 用 基 本 药 物 进 行 督 查 、 分 析 及疗 机 构 药 品 使 用 管 理 有 反 馈 。关 规 定 ， 规 范 医 师 处 方 【 B】 符 合 “C”， 并行 为 ， 确 保 基 本 药 物 的 1.国 家 基 本 药 品 目 录 列 入 医 院 用 药 目 录 ， 有 相 应 的 采 购 、 库 存 量 。2.主 管 职
35、 能 部 门 定 期 对 优 先 使 用 国 家 基 本 药 物 情 况 进 行 总 结 分 析 、 调 整 反馈 ， 满 足 基 本 医 疗 服 务 需 要 。优 先 合 理 使 用 。【 A】 符 合 “B”， 并 对 享 有 基 本 医 疗 服 务 对 象 使 用 国 家 基 本 药 物 （ 门 诊 、 住 院 ） 的 比 例 符 合 省 卫 生 行 政 部 门 的 规 定 。1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 （ 民 营 医 院 可 选 ）1.2.6.1 【 C】从 严 控 制 公 立 医 院 特 需 1.有 控 制 公 立 医 院 特 需 服 务 规 模 措 施 与 动 态
36、管 理 机 制 。服 务 规 模 。 2.特 需 服 务 规 模 占 全 院 服 务 规 模 5%。11【 B】 符 合 “C”， 并 1.特 需 门 诊 量 不 超 过 专 家 门 诊 量 3%。2.住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 3%。【 A】 符 合 “B”， 并 1.特 需 门 诊 总 量 占 总 门 诊 量 为 1%。2.住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 1%。12三、承担政府指令性任务评审标准 评价要点1.3.1 根据政府指令承担支援基层医疗机构的工 作 ， 并纳入院长目标责任制与医院年度工作 计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1
37、 【 C】根 据 政 府 指 令 将 支 援 基 1.支 援 基 层 医 院 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 管 理 ， 有 计 划 和 具 体 实 施 方 案 。层 医 疗 机 构 工 作 纳 入 院 2.有 专 门 部 门 和 人 员 负 责 基 层 医 院 支 援 协 调 工 作 。长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 3.针 对 受 援 医 院 的 需 求 ， 制 订 重 点 扶 持 计 划 并 组 织 实 施 ， 选 择 2 3 个 重 点 ，度 工 作 计 划 ， 有 实 施 方 实 施 系 统 的 技 术 指 导 、 人 才 培 养 及 管 理 帮 扶 。4.参 与
38、 支 援 基 层 医 院 服 务 纳 入 各 级 人 员 晋 升 考 评 内 容 。【 B】 符 合 “C”， 并 1.职 能 部 门 加 强 对 口 支 援 工 作 监 督 管 理 。2.定 期 对 受 援 情 况 进 行 实 地 检 查 总 结 ， 提 高 帮 扶 效 果 。案 ， 专 人 负 责 。【 A】 符 合 “B”， 并通 过 对 口 帮 扶 ， 受 援 基 层 医 院 重 点 科 室 能 力 建 设 取 得 显 著 成 效 。1.3.2 根 据 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 相 关 法 律 法规承担传
39、染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1 【 C】根 据 中 华 人 民 共 和 国 传 1.有 专 门 部 门 依 据 法 律 法 规 和 规 章 、 规 范 负 责 传 染 病 管 理 工 作 。染 病 防 治 法 和 突 发 公 2.有 指 定 人 员 负 责 传 染 病 疫 情 监 控 、 报 告 以 及 传 染 病 预 防 工 作 。共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 3.对 发 现 的 法 定 传 染 病 患 者 、 病 原 携 带 者 、 疑 似 患 者 的 密 切 接 触 者 采 取 必 要 的相 关 法 律 法 规 承 担 传 染 治 疗 和 控 制 措 施 。
40、病 的 发 现 、 救 治 、 报 告 、 4.对 本 单 位 内 被 传 染 病 病 原 体 污 染 的 场 所 、 物 品 以 及 医 疗 废 物 实 施 消 毒 和 无 害化 处 置 。5.有 传 染 病 预 检 、 分 诊 制 度 ， 对 传 染 病 患 者 、 疑 似 传 染 病 患 者 应 当 引 导 至 相 对隔 离 的 分 诊 点 进 行 初 诊 。6.有 对 特 定 传 染 病 的 特 定 人 群 实 行 医 疗 救 助 的 相 关 制 度 和 保 障 措 施 。7.依 照 规 定 为 特 定 对 象 （ 如 结 核 病 、 艾 滋 病 等 ） 提 供 医 疗 救 助 服 务
41、 。【 B】 符 合 “C”， 并1.门 诊 、 住 院 诊 疗 信 息 登 记 完 整 ， 传 染 病 报 告 、 诊 疗 和 消 毒 隔 离 、 医 疗 废 物 处理 规 范 。2.职 能 部 门 对 传 染 病 管 理 定 期 监 督 检 查 、 总 结 分 析 （ 有 记 录 文 件 ） 。预 防 等 任 务 。 （ ）【 A】 符 合 “B”， 并 持 续 改 进 传 染 病 管 理 ， 无 传 染 病 漏 报 ， 无 管 理 原 因 导 致 传 染 病 播 散 。1.3.3 开 展 健 康 教 育 、 健 康 咨 询 等 多 种 形 式 的 公 益 性 社 会 活 动 。1.3.3
42、.1 【 C】开 展 健 康 教 育 与 健 康 促 1.有 针 对 本 地 区 人 群 健 康 状 况 特 点 开 展 健 康 教 育 与 健 康 促 进 以 及 健 康 咨 询 、 健13进 、 健 康 咨 询 、 健 康 保 健 康 保 健 等 公 益 性 活 动 。等 多 种 形 式 的 公 益 性 社 2.有 接 受 各 级 行 政 部 门 指 令 或 医 院 自 发 组 织 的 社 会 公 益 活 动 。3.医 院 有 开 展 禁 止 吸 烟 宣 教 和 督 查 ， 全 院 各 处 设 有 醒 目 统 一 的 禁 烟 标 志 。【 B】 符 合 “C”， 并 开 展 社 区 健 康
43、 教 育 与 健 康 促 进 ， 对 开 展 健 康 教 育 、 健 康 促 进 、 健 康 咨 询 等 公 益 性 活 动 有 定 期 效 果 评 价 ， 持 续 改 进 。会 活 动 。【 A】 符 合 “B”， 并 医 院 达 到 无 烟 医 院 标 准 。1.3.4 根 据 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法 与 卫 生 行 政 部 门 规 定 ， 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 、 医 疗 技 术 、 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 监 测 信 息 等 相 关 数 据 报 送 工 作 ， 数 据 真 实 可 靠 。1.3.4.1 【 C】根 据 中 华 人 民 共 和
44、 国 统 1.有 向 卫 生 行 政 部 门 报 送 的 数 据 与 其 他 信 息 的 制 度 与 流 程 ， 按 规 定 完 成 医 院 基计 法 与 卫 生 行 政 部 门 规 本 运 行 状 况 、 医 疗 技 术 、 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 等 相 关 信 息 报 送 工 作 。定 ， 完 成 医 院 基 本 运 行 状 2.有 保 证 信 息 真 实 、 可 靠 、 完 整 的 具 体 核 查 措 施 。况 、 医 疗 技 术 、 诊 疗 信 息和 临 床 用 药 监 测 信 息 等【 B】 符 合 “C”， 并落 实 信 息 报 送 前 的 审 核 程 序 ， 实 行
45、 信 息 报 告 问 责 制 。相 关 数 据 报 送 工 作 ， 数 据【 A】 符 合 “B”， 并当 地 卫 生 行 政 或 统 计 部 门 提 供 信 息 显 示 ， 近 三 年 内 ：（ 1） 未 发 生 统 计 数 据 上 报 信 息 严 重 错 误 。真 实 可 靠 。（ 2） 未 出 现 瞒 报 或 报 送 虚 假 数 据 现 象 。14四、应急管理评审标准 评价要点1.4.1 遵 守 国 家 法 律 、 法 规 ， 严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 。 服 从 指 挥 调 度 ， 承 担 本 辖 区 内 突 发 公 共 事 件 的 紧 急 医 疗 救
46、 援 任 务 和 配 合 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 。1.4.1.1 【 C】遵 守 国 家 法 律 、 法 规 ， 严 1.各 级 各 类 人 员 了 解 国 家 有 关 法 律 、 法 规 和 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 的 内 容 。格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 2.医 院 明 确 在 应 对 突 发 事 件 中 应 发 挥 的 功 能 和 承 担 的 任 务 。应 急 预 案 。 服 从 指 挥 调 3.根 据 卫 生 行 政 部 门 指 令 承 担 突 发 公 共 事 件 的 医 疗 救 援 。度 ， 承 担 本 辖 区 内 突 发 公
47、 4.根 据 卫 生 行 政 部 门 指 令 承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 。共 事 件 的 紧 急 医 疗 救 援 5.有 完 备 的 应 急 响 应 机 制 。任 务 和 配 合 突 发 公 共 卫 【 B】 符 合 “C”， 并1.有 主 管 职 能 部 门 负 责 应 急 管 理 工 作 ， 相 关 人 员 熟 悉 应 急 预 案 以 及 医 院 的 执 行流 程 。2.有 参 与 突 发 事 件 医 疗 救 援 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 的 完 整 资 料 。【 A】 符 合 “B”， 并1.评 审 前 三 年 中 对 参 与 的
48、每 件 重 要 医 疗 救 援 （ 三 人 以 上 ） 或 突 发 公 共 卫 生 事 件防 控 工 作 均 有 总 结 分 析 。生 事 件 防 控 工 作 。2.对 存 在 缺 陷 与 问 题 有 持 续 改 进 措 施 ， 有 成 效 （ 用 案 例 说 明 ） 。1.4.2 建 立 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组 ， 落 实 责 任 ， 建 立 并 不 断 完 善 医 院 应 急 管 理 机 制 。1.4.2.1 【 C】建 立 健 全 医 院 应 急 管 理 1.有 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组 ， 负 责 医 院 应 急 管 理 。组 织 和 应 急 指 挥 系
49、统 ， 负 2.有 医 院 应 指 挥 系 统 ， 院 长 是 医 院 应 急 管 理 的 第 一 责 任 人 。3.有 主 管 职 能 部 门 负 责 日 常 应 急 管 理 工 作 。4.主 管 职 能 部 门 负 责 日 常 应 急 管 理 工 作 。5.有 各 部 门 、 各 科 室 负 责 人 在 应 急 工 作 中 的 具 体 职 责 与 任 务 。6.医 院 总 值 班 有 应 急 管 理 的 明 确 职 责 和 流 程 。7.有 应 急 队 伍 ， 人 员 构 成 合 理 ， 职 责 明 确 。8.相 关 人 员 知 晓 本 部 门 、 本 岗 位 的 履 职 要 求 。【 B】 符 合 “C”， 并1.有 院 内 、 外 和 院 内 各 部 门 、 各 科 室 间 的 协 调 机 制 ， 有 明 确 的 协 调 部 门 和 协 调人 。2.有 信 息 报 告 和 发 布 相 关 制 度 。3.应 急 队 伍 组 成 垂 直 和 水 平 关 系 明 晰 ， 跨 度 合 理 ， 覆 盖
