1、医与法学习心得之病历的重要性这学期收看了医与法的讲座视频，各位老师的精彩生动的讲课，我深有感触。视频教学片中各位老师给我们分析了许多医疗纠纷的案例，使我们从中认识到在工作中的疏忽和差错会导致不应有的人身伤害或损失，所以我们都要有“慎独”的精神，增强单独工作时的自律性，养成有人监督和无人监督一样负责的好习惯。各位老师给我们讲述了学习法律法规的目的。主要是规范管理，依法执业，减少医疗纠纷和差错事故的发生，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量，规范执业行为，改善医务人员的服务态度，保证医疗服务安全。通过这些讲座，我深刻体会到了作为一名医务人员的责任：对治疗工作认真负责，不马虎应付，严格遵守技术操作
2、规范。对病人关心、爱护、尊重，保护患者隐私，做到一切以病人为中心；不得隐匿、伪造、销毁医疗文件及有关资料。在工作中能够做到自查自纠，随时发现问题解决问题。我院在 2010 年收治的一例病人，某女性患者 57 岁，因行为乱，打骂家人，到处乱跑，饮食差数日而收住入院，精神病史二十余年，当时入院时间为星期六，值班医生很不负责任，在简单询问精神病史后，只简单写了首次病程记录，没写入院录，在首次录中也没有提到该患者有糖尿病史，只写了精神不正常的内容，也没有与家人的沟通记录，当班护士嘱咐家人周一来医院向床位医生详细介绍病史，病人住院后两天拒食，行为很乱，被保护起来，工作人员喂饭不吃，喂水能喝一点，周一上午
3、家属未到，病史没有采集，病历就没有完成，下午病人突然发低血糖躺倒在地、皮肤苍 白 、 出 汗 、 昏 迷 ， 当 时 进 行 抢 救 ， 也不 知 道 患 者 有 糖 尿 病 ， 给 予 葡 萄 糖 静 脉 推 注 ， （ 查 血 糖 ， 半 小 时 后 结 果22.8mmol/l） 抢 救 无 效 死 亡 ， 在 抢 救 过 程 中 联 系 家 人 ， 家 人 来 院 后 先 讲 患 者血 糖 高 (糖尿病史 78 年)，病 人 死 后 家 人 不 承 认 ， 也 不 承 认 有 糖 尿 病 ， 然 后直 接 抢 了 住 院 病 历 ， 家 人 也 不 许 医 生 继 续 完 成 病 历 ，
4、 让 家 人 抓 住 把 柄 ， 然后 在 病 区 乱 闹 ， 提 无 理 条 件 ， 要 求 赔 偿 50 万 ， 又 是 在 病 房 烧 纸 ， 设 灵 堂 等 ，最 后 医 院 因 本 院 有 过 失 被 迫 赔 偿 数 额 较 大 。 从 法 律 的 角 度 来 讲 ， 对于医疗事故争议，不论是行政处理，还是从法律解决，病历都是重要证据。我院有的医护人员自我保护意识不强，或者是不负责任，因病历问题吃了苦头。所以，及时完成病例保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。然而目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人不认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，但是
5、大多数个体医生或诊所都没有原始病历。分析问题病历出现的原因，一方面是医务人员对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写不能全面、准确、真实。第二是有些医务人员缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是医师的文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并提出见解，让患方抓住把柄。第三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。所以，我们应当为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、规范病历书写工作。我们在工作中，首先要正视病历的举证作用。由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就成为非常重要的一种证据。所以，凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，
6、都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。所以，作为医务人员的我们应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对自己负责。其次，病历记录须及时、准确、完整。按照有关规定，我们医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。在目前受理的不少医疗事故技术鉴定案例中，涂改病历的现象较多，但都于事无补。又一个案例：刘某是一位 32 岁的农民。一天中午，他感觉有些头晕，下午7 时许，自己骑自行车前往乡医处诊治。由于体温稍高，乡医给予解热、补液治疗后，刘某自行返家。但半夜醒来，刘某已经手脚无力，起不了床。次日中午被家人送到一
7、家三甲医院就诊。当时病历记载为：患者神清，扁桃体大，红肿，肌力双上肢级、双下肢级，病理反射（），化验血钾 2.3ml/L，给予补钾。四天后患者痊愈，出院诊断为“低钾麻痹，扁桃体炎”。刘某出院后，认为是乡医最初对自己处理不当，用药不妥，致使病情出现恶化。遂将乡医告上法庭，要求赔偿损失。对于该诉讼，在案证据有乡医证照、处方笺、诊病登记簿，某三甲医院门诊病历、出院小结、疾病证明书。一审法院经审理，以乡医承担举证不能的法律后果，推定乡医的医疗行为具有过错并造成患者的损害，判其承担赔偿责任。乡医对判决不服，以刘某的低钾麻痹、扁桃体炎均为自身疾病，不是医疗行为造成，不应承担责任为由，向二审法院提出上诉。二
8、审法院经开庭审理，支持乡医的上诉主张，作出一审认定事实有误，撤销原判决的终审判决。该诉讼两审结果截然不同，是病历本身的证明力所起的作用。第二次提供的病历就很全面了，所以医务人员全面的认真的完成病历是非常重要的。另外，医患沟通也是很必要的，医务人员书写病历时应注意以下情况：一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。二是因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后 6 小时内据实补记并加以注明。三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。做到这一点，需要医务人员在治疗前详细向患者说明治疗过程、大概费用、预后及可能出现的不良反应，在争得患者同意后，签署同意书或者由合法的家属签字。我们医院的糖尿病死亡的病例也缺少医患沟通的记录，就很理亏，当班医生也存在态度问题，导致了病人死亡后被家人抓住了把柄。再者，在医疗事故处理中，是采取医疗机构“举证倒置”原则。一切皆以病历记录为依据，要通过提高我们医务人员的法律意识，从法律角度认识病历；严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；加强病案质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；尊重患者的知情同意权，广泛收集证据等办法，积极应对举证倒置原则，依法保护自己的正当权益。
