1、在冠脉分叉病变介入治疗中的作用药物洗脱球囊 -关键词：药物洗脱球囊 冠脉分叉病变 介入治疗 作用冠状动脉分叉部位是粥样硬化斑块、血栓和炎症易发部位，临床上冠状动脉分叉病变占冠状动脉 PCI 的 15%20%。与非分叉病变相比，分叉病变的介入治疗成功率较低而再狭窄率较高，是 PCI 术后支架内血栓形成的独立危险因素， 故一直被认为是 PCI 操作最具挑战性的病变类型之一。当前，分叉病变介入治疗术式较多，如常用的 Crossover、各种 Crush 技术、Culotte 技术、V 或 Y/T 支架等技术，但除了边支较大的所谓“真三叉”病变外，多数术者更愿意采用 Provisional 技术处理绝
2、大多数分叉病变，即在主支血管内置入支架，必要时在分支血管内置入另一枚支架，因为该技术已经在多数临床研究中证实了其相对于双支架技术的优势。金属裸支架时代双支架技术因再狭窄率高并未受到推崇，药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES) 的应用，尽管使主支血管再狭窄率大幅度降低，但边支血管的长期效果仍不理想。即使采用 Provisional 的患者中，接受单支架者靶病变重建率仍低于双支架治疗患者（图 1） 。因此，边支置入支架并未改善分叉病变患者的长期预后。仍需寻找新的治疗方法来抑制边支血管内再狭窄又能减少晚期血栓的形成。随着介入技术的不断进展和完善，新近出现的药物洗脱球囊（drug
3、-eluting balloon，DEB）在不依赖支架的基础上局部释放药物成为新的治疗策略，正成为冠脉分叉病变 PCI 的新选择。DEB 治疗分叉病变的基本步骤包括首先用 DEB 对边支病变预扩张，预扩张时间要求在3060s，以保证 DEB 上的药物有足够时间与血管内膜接触并释放，再进行主支支架置入，若主支支架置入后边支残余病变较重，可用常规球囊进行穿越支架扩张边支，并进行对吻扩张，若边支无夹层且 TIMI 血流 3 级则结束手术，勿需在边支置入支架。一般要求预扩张DEB 球囊长度要超越病变至少 12mm。图 1 单支架与双支架的靶病变重建率比较1 DEB 在分叉病变治疗中的潜在优势DEB 是
4、传统的球囊成形术和先进的药物洗脱技术的结合产物，作为支架术的一种有效补充逐渐显示出其独特的作用，同 DES 比较，DEB 在分叉病变 PCI 治疗中具有一些潜在的优势。1.1 能更有效预防边支血管的再狭窄分叉病变边支血管的介入治疗经历了单纯球囊扩张、金属裸支架和药物洗脱支架的阶段。尽管治疗策略和操作方法不断改进，分叉病变的边支介入效果仍不令人满意。在应用双DES 技术时，支架金属丝、多聚物涂层对局部的刺激可以导致过敏和炎症发应、局部贴壁不良等增加了边支血管再狭窄和支架内血栓形成的发生率；而且使用药物支架时，实际上有 85%的血管壁没有被支架完全覆盖，由此导致药物分配不均匀，从而降低了药物支架的
5、效果。而药物洗脱球囊能够避免药物支架的上述缺点，首先其独特构造避免了由金属构架和多聚物载体造成的副反应；光滑的表面能使其较顺利通过分叉部位，避免了操作本身带来的损伤反应；同时其包被的脂溶性紫杉醇或西罗莫司能均匀迅速被血管组织摄取，血管壁药物浓度在血管壁损伤内膜增生最活跃的时候浓度最高，所以能更好的抑制内膜增生，从而有效预防边支血管的再狭窄。1.2 提高分叉病变治疗的成功率和安全性仅有 DEB 治疗时，能够最大限度地保持血管分叉的原有解剖结构，避免了支架的金属骨架对分叉处血流方式的影响；在血管内径小的分叉侧支血管，支架植入困难，而 DEB 相对能够较好通过侧支血管，在病变局部释放抗增殖药物治疗，
6、简化了操作程序，减少在边支血管植入支架的情况。由于 DEB 没有聚合物， 且管壁上药物消失相对快速，避免了药物持续接触所造成的内皮化障碍， 有利于支架术后血管壁内皮化，降低支架内血栓发生的危险性；此外相对于 DES 的治疗， DEB 治疗对抗血小板治疗的过度依赖性也显著降低，从而全面提高分叉病变的介入治疗效果和安全性。因此从理论上分析 DEB 尤其适用于边支血管直径较小不适合置入支架，以及不能耐受或不适合长期口服双联抗血小板药物的分叉病变患者。1.3 简化分叉病变的操作程序，节省 X 光照射时间和造影剂由于 DEB 可以降低边支血管再狭窄的发生率，不必为追求长期的边支通畅率而过多采用双支架技
7、术，使主支的支架置入+边支的 DEB 扩张有可能成为多数分叉病变的常规处理技术，可以大大简化介入手术操作程序，节省暴光时间和造影剂的用量。2 不宜采用 DEB 的分叉病变尽管 DEB 的最大优势在于可以避免或减少边支支架置入，但并不是所有分叉病变都可以采用 DEB 进行治疗，对于血管直径较大的所谓“真三叉”病变、较大或重要的边支血管扩张后残余狭窄较重、边支扩张后出现夹层、开口处高度钙化等情况下，并不适合单纯依赖DEB 进行处理。3 DEB 治疗分叉病变的临床研究DEB 有紫杉醇和西罗莫司药物涂层之分，西罗莫司药物涂层球囊的研究相对滞后，目前国际上开展的几项研究均是围绕紫杉醇涂层球囊进行的，迄今
8、为止开展了两项针对分叉病变的临床研究。3.1 DEB 冠状动脉分叉病变的注册研究（DEBIUT 研究）2008 年荷兰 Utrecht 大学的 Fanggiday 教授公布了 DEBIUT 研究结果。DEBIUT 研究入选病例不多，共 20 例。所有患者存在冠状动脉自身血管的分叉病变，主支血管直径2.5mm ，边支血管直径2.0mm 且目测狭窄程度50% ；而靶病变近端或远端有50%的狭窄的患者被排除在外。病变处理采用“必要时 T 支架（provisional T-stenting） ”策略。首先在主支和边支血管内分别放入 0.014 导丝，普通球囊低压预扩张；DEB 分别扩张主支和边支血管病
9、变（先主支血管，后边支血管） 。由于不清楚 DEB 和 DES同时应用的安全性和长期效果，所以，试验未在主支血管内植入 DES。 扩张满意后在主支血管内植入金属裸支架，然后交换导丝，最后对吻扩张。结果介入手术全部成功，未发生边支血管急性闭塞或影响血流的撕裂而需要在边支血管植入支架的情况。所有患者均在术后 3 个月停用氯吡格雷，术后 1 个月和 4 个月进行电话随访和门诊随访。截止随访结束，无 MACE 事件发生，无再次血运重建事件，无支架内血栓事件发生。该研究证实了 DEB 在治疗分叉病变具有良好的效果和耐受性，但由于观察时间较短，其长期效果和安全性仍有待观察。3.2 PEPCAD V 分叉病
10、变的研究PEPCAD V 是一个在德国进行的首次人体研究，2009 年 TCT 会议公布了 PEPCAD V 分叉病变的研究结果，共有 28 例左冠状动脉分叉病变（LAD+D1 或 LCX+OM）的患者中评价紫杉醇 DEB 的可行性和安全性的研究。按前述标准操作程序使用 DEB 先后预扩张边支和主支，主支常规置入支架。研究结果显示，手术即刻成功率 100%，4 例患者在边支置入金属裸支架，21 例做了边支后扩张，其中 2 例进行了对吻扩张。9 个月造影随访结果，3例发生边支再狭窄，其中仅有 1 例需要进行靶病变重建，无死亡发生。 2 例同时植入 DEB和金属裸支架、并且都服用阿司匹林的患者在随
11、访期发生了晚期支架内血栓。在单纯应用DEB 组晚期管腔丢失为 0.120.20mm，在联合应用 DEB 和金属裸支架治疗夹层以及血管弹性回缩组晚期管腔丢失为 0.380.73mm ，在联合组 MACE 发生率较高(9 个月随访时为 10.7%)。该结果同样证实了 DEB 在分叉病变的治疗中具有良好的效果，但提示 DEB 联合 BMS 治疗冠状动脉分叉病变并未表现出优势，再狭窄和支架血栓的发生风险均有所增加。4 结论 两项针对 DEB 治疗分叉病变的临床研究均表明 DEB 对分叉病变治疗安全有效，提示 DEB 作为一项新兴治疗手段，初步显现出了其在分叉病变 PCI 中较好的应用前景，但现有的临床研究数量不多，样本量十分有限，观察时间短，急需开展多中心、大样本的随机对照研究，为明确 DEB 在分叉病变中的作用获取充分的循证医学证据。
