1、冠心病合并糖尿病患者非体外冠脉搭桥术的麻醉 非体外冠脉搭桥术（OPCABG)，由于手术需要在心脏不停跳情况下进行，不仅手术难度大，且使麻醉围术期管理难度增加。冠心病合并糖尿病病人因并存代谢紊乱等全身改变，手术死亡率及并发症偏高，使围术期麻醉管理更具难度和特殊性。本文选择进修期间32 例和我院 6 例共 38 例冠心病合并糖尿病病人冠脉搭桥术，就麻醉方法和术中血液动力学及血糖水平的变化进行总结，对此类病人的麻醉管理试图找到最佳对策。方法 择期非体外冠脉搭桥术患者 38 例，合并 II 型糖尿病，均无脑血管病或肾功能不全。ASA或级，男 29 例，女 9 例。年龄 4270 岁，合并陈旧心梗 17
2、 例，高血压 12 例。三支病变 28 例，二支病变 10 例, EF41%，术前应用胰岛素 18 例，其余病人口服降糖药。术前空腹血糖均小于 8.4mmol/L。手术日晨停用胰岛素或降糖药。麻醉前肌注吗啡 10mg, 东莨菪碱 0.3mg。入室后开放两条外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺，监测 ABP。诱导静脉注射咪达唑仑0.080.1mg/kg, 维库溴铵 0.15mg/kg, 芬太尼 510g/kg, 吸入 0.51%异氟醚，持续静脉异丙酚（23mg/kgh）和芬太尼(10g/kgh)，间断静注维库溴铵维持麻醉。气管插管后行机械通气，呼吸频率1012 次/min, 据血气分析指标调整潮气量，维
3、持CO 24045mmHg(1kPa=7.5mmHg)。诱导后行右颈内静脉穿刺，放置三腔静脉管，间断监测中心静脉压（CVP） 。手术期间持续输注硝酸甘油 0.50.8 g/kg.min。术中间断测定血糖，微量泵持续泵注胰岛素，据血糖结果调整剂量。结果 38 例患者术中虽然血压有所波动，但保持了较稳定的心率。手术开始后患者普遍 CVP 较低。劈胸骨等强烈刺激后患者血糖明显升高，经过处理后逐渐降低。 38 例病人术中有 15 例诱导过程中给予苯肾 50200g(50g/次)升高血压。20 例在吻合回旋支过程中，应用苯肾或间羟胺。13 例术中应用小剂量艾司洛尔（2030mg）降低心率控制血压。7 例
4、应用新斯的明单纯降低心率，心率维持在 5080 次/min。全部病例术中中心静脉持续泵注多巴胺 25g/kgmin，持续术后 23d。例病人在吻合前降支过程中，夹闭冠状动脉后出现室颤，胸内除颤次转为窦性心律，术后第天出现短阵室上速，经输注乙胺碘呋酮等治疗后痊愈出院，全组无麻醉死亡。讨论 OPCABG 麻醉管理关键是维持血流动力学平稳和心肌氧供和氧耗平衡。糖尿病病人冠状动脉病变呈弥漫性，心肌血运重建的效果往往不好。此类患者的自律神经张力不同于正常人，术中血压波动大，难以控制 。本研究的结果看出，此类病人在术中应用血管活性药物比非糖尿病病人明显增多。冠心病病人往往都非常重视限制液体入量，降低前负荷
5、，过多的液量使心脏膨胀，增加心肌氧耗，减少心肌氧供，对冠心病患者极为不利。而合并糖尿病病人由于血糖升高，糖的渗透性利尿作用等，使手术开始时多数存在血容量不足，CVP 偏低。过空的心脏加上麻药及硝甘的应用进一步使容量血管扩张，加重血容量不足，结果会使术中血液动力学更不稳定。所以依据 CVP 适当补充容量，胶体：晶体按 1：2 输入至关重要。OPCABG 手术创伤大，机体处于应激状态，交感神经兴奋，加上麻醉药物及时间等的影响，易发生严重的高血糖反应，本研究结果显示：手术开始，切皮、劈胸骨后，患者的血糖水平明显高于术前，持续的高血糖因高渗透压可使电解质异常，钾、镁离子丢失。心律失常是心脏手术术中及术
6、后常见的并发症，除与低温有关外，与血钾、镁离子的水平密切相关。所以糖尿病患者在术中要注意及时地补充钾、镁离子，38 例患者术中都输注了足量的潘南金和 KCL, 使血钾保持 4.0mmol/L 以上。高血糖如不及时控制，严重诱发酸中毒, 使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素的敏感性 2。38 患者除了术中不输糖以外，都及时控制了血糖，血糖11.1mmol/L, 静注胰岛素 510U, 后微量泵 1：1（50ml 生理盐水加入 50U 胰岛素）胰岛素持续泵入, 16U/h。如血糖 11.1mmol/L，同样微量泵泵入胰岛素，06U/h。每小时测血糖一次，根据血糖值增加或
7、降低 0.31U/h，一般控制血糖在 711mmol/L。持续到术后13d,进食后，停胰岛素泵，恢复术前控制血糖方法。总之，OPCABG 注重围术期血糖监测。合并糖尿病患者围术期应精确控制血糖，补充容量，维持水电解质酸碱平衡，有利于维持稳定的血液动力学。冠心病合并糖尿病患者非体外冠脉搭桥术麻醉分析河北北方学院附属第一医院麻醉科 邢珍 赵永泉摘要 目的 探讨冠心病合并糖尿病患者非体外冠脉搭桥术麻醉管理方法。方法 38 例冠心病合并糖尿病患者在静吸复合麻醉下行非体外冠脉搭桥术。术中采用持续泵注 1：1 胰岛素控制血糖。记录术前、劈胸骨、搭前降支后、关胸各时段的血液动力学改变和血糖值。结果 38 例患者术中虽然血压有所波动，但保持了较稳定的心率。手术开始后患者普遍 CVP 较低。劈胸骨等强烈刺激后患者血糖比术前明显升高（p0.05） ，经过处理后逐渐降低。结论 OPCABG 注重围术期血糖监测。合并糖尿病患者围术期应精确控制血糖，补充容量，维持水电解质酸碱平衡，有利于维持稳定的血液动力学。
