1、一、 家庭基本情况家庭位置 离医疗站 1.5km 距离公路 100m 距离商店 1km 离派出所 3km楼房 2层 5间 185m2住房结构 平房 4间 120 m2人均面积 60 m2个体隐私房面积 60 m2采光 一般通风 较好保暖 好居住环境空气湿度 潮湿厨房 独用生熟食品 分开饮用水源 井水燃料 煤炭排烟 一般卫生 一般水质 安全厨房及卫生措施厕所 户外厕所家用设备 电灯 电话 电视机 电冰箱 洗衣机 沐浴 时间 总收入 人均收入 总支出2008 75000 15000 500002009 87500 17500 58800家庭经济2010 100000 20000 72500阶段 新
2、婚有学龄儿童 青少年 子女离家 退休时间（年）1982 1993 1999 2005 2010家庭生活周期 问题 无编号 姓名 性别 出生时间与户主关系 家庭角色 学历 职业健康状况1王胜华 男 1945.8 父子 爷爷 文盲 务农高血压2王魁星 男 1968.8 户主父亲、丈夫、儿子 初中 务农 健康3 李梅 女 1967.7 夫妻母亲、妻子、儿媳 小学 务农类风湿4 王旭 男 1987.2 父子孙子、儿子 本科 学生 健康家庭成员基本情况5 王嬅 女 1988.11 父女孙女、女儿 本科 学生 健康家系图43 442324家庭图二、家庭功能评估：家 庭 档 号 20110807966 填
3、表 人 沈 雷 病 历 号 680633 2011.4.10下 面 五 个 题 目 ， 能 够 让 我 们 更 了 解 你 和 你 的 家 庭 ， 请 就 按 实 际 情 况 ， 在 相应 的 表 格 里 打 上 分 数 。 5 个 问 题 ， 3 个 可 选 答 案 ： 经 常 这 样 2 分 ； 有 时66儿子患者孙子孙女儿媳这 样 1 分 ； 几 乎 很 少 0 分 。 若 有 更 多 的 资 料 ， 请 在 补 充 栏 写 出 ， 在 这 里所 指 的 家 人 是 指 与 你 住 在 一 起 的 ， 或 者 感 情 联 系 最 为 亲 密 的 人 ， 如 有 问 题随 时 报 告 、
4、讨 论 。名 称 含 义 得 分适应度Adaptation 家庭遭遇危机时，利用家庭内外资源解决问题的情况2合作度Partnership 家庭成员分担责任和共同作出决定的程度2成熟度Growth家庭成员通过互相支持所达到身心成熟程度和自我实现程度1情感度Affection 家庭成员间相爱的程度2亲密度Resolve 家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度1补充：（ 无特殊补充 ）此部分由本科室人员填写Family APGAR得分：8 分Family APGAR评估：家庭功能良好 签名： 三、家庭资源（一）内在资源1.经济支持 一般2.维护支持 良好3.医疗支持 一般4.情感支持 良好5.信息教育支持 良好6.家庭结构上支持 良好（二）外在资源1.社会资源 良好2.文化资源 良好3.宗教资源 一般4.经济资源 良好5.教育资源 良好6.环境资源 良好7.医疗资源 良好外在资源图：弱 强 压力强图示 家庭外在资源 ECO-MAP四、家庭评估分析：综上，可以反应这是个五口之家，患者为王胜华，65 岁，患有高血压病，患者已是一名老年人，要考虑整个家庭经济以及孩子的培养问题。又因为儿子儿媳较忙，对患者照顾和关心不够，为了缓解患者病情，应注意患者饮食，多给予关心，为患者创造一个舒适、放松的环境。社会医疗文化教育宗教经济家庭
