1、重症床旁超声在心力衰竭患者液体安全 管理的应用 殷辉 蒋婧 广东三九脑科医院 ICU 摘 要： 液体安全管理是心力衰竭患者最重要的治疗手段之一, 是评判患者补液, 患者 血容量, 液体进入人体安全的方法。 近年来心力衰竭患者液体安全管理认识不断 加深, 作为评判液体安全管理的指标也不断在更新。目前临床上常采用 PICCO、 被动抬腿、床旁超声试验来监测容量。 关键词： 超声; 液体安全管理; 心力衰竭; 心力衰竭简称心衰, 是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和射血能力 低下而引起的一组临床综合征1。但是传统的判断指标不能直接反应心室充盈 情况和心脏射血能力。 心力衰竭治疗最重要的强心,
2、利尿, 扩血管, 通过治疗来 改善其预后, 本文主要通过药物治疗与判断容量的新方法来指导心力衰竭患者 的液体管理。 1 心力衰竭患者液体管理的要求 1.1 液体的量 液体入量是心力衰竭患者重要观察目标, 它是影响心脏负荷的重要因素, 有效 的液体管理可以明显改善患者的预后。 无明显低血容量者, 每天的液体入量一般 控制在1500ml以内。病人保持每天出入量负平衡约 500ml2。 1.2 液体的速度 液体的速度是影响患者 24h出入量的总和, 输液速度过快可导致心功能进一步 损害, 目前临床上均用CVP, BNP来检测容量管理3, 按照其来调节患者输液速 度。因此, 早期监测每小时的患者的出入
3、量情况可以改善患者心脏前负荷。 1.3 液体的质 输入液体的性质不同对患者血容量的影响有较大区别, 输入胶体, 如低分子右 旋糖酐、聚明胶肽、白蛋白等会使血液的胶体渗透压升高, 进而使血容量增加。 心衰患者在输入盐水、低分子溶液、胶体溶液时应注意, 控制输注速度, 避免过 快增加血容量导致心脏负荷过重, 继而导致心衰加重2。 2 治疗方法 2.1 利尿剂 临床上最常用的利尿剂就是呋塞米, 但在解除患者水钠潴留和心脏负担的同时 也要注意低钠, 低钾这些并发症。临床上还有部分患者出现利尿剂抵抗的情况, 故临床会采用呋塞米和多巴胺联用的方法, 以减少利尿剂抵抗的发生, 还能增 强利尿的效果和持续性。
4、 联合剂持续泵入使得肾脏药物浓度维持在较高水平, 达 到持续利尿的作用, 而且小剂量的多巴胺能充分发挥两种药物的协同作用。 改善 性功能, 恢复心脏射血能力, 以治疗利尿剂抵抗性心力衰竭的目的4。 2.2 扩血管治疗 扩血管治疗为了减轻心脏前后负荷, 纠正心力衰竭时机体的过度代偿, 从而改 善心力衰竭, 血管扩张药 (包括ACEI) 能减轻心脏前后负荷, 减少心脏做功。 而临床上常用的扩血管常用药物有硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明、卡 托普利等动静脉扩张剂, 但用药期间应严密观察病人血压及心率的变化, 以便 及时调节药物的剂量5。 临床研究6表明重组人脑利钠肽治疗难治性心力衰竭, rh
5、BNP它不具有正性肌力和心率得作用, 不会使心肌的耗氧量升高, 故不会诱 发心率失常等症状。新活素可以改善心室射血分数, 降低NTpro BNP7。万 埝等8的研究表明新活素不良反应主要为低血压, 但其发生率较低, 在2160 例患者中发生率仅为 2.62%, 并且均是轻中度。但值得注意的是要减少或停止扩 血管药物与其同时使用, 且在使用过程中也要注意患者血压的变化, 并准确记 录患者24h出入量及监测电解质情况, 预防不良反应的发生。 2.3 强心剂 强心剂能使心脏收缩力加强、心脏搏动次数减慢, 最终使心脏排出的血量增加, 改进血液循环的药物, 确保心脏能够正常的射血, 维持心脏的正常功能。
6、 临床常 用的强心剂多为钙离子增敏剂, 用以正性肌力, 其中典型代表就是左西孟旦, 它与其它洋地黄类药物相比的优点是正性肌力的同时不增加心肌耗氧量、 不会导 致心律失常, 无耐受性9。是治疗心力衰竭的新选择。 3 容量反应性的判断指标及方法 3.1 床旁超声在心力衰竭患者的应用 在重症监护室, 床旁超声被医生们称为“看得见的听诊器”, 随着科技发展, 超声技术在神经系统不仅能及时发现和早期诊断疾病, 而且具有无创、简单、快 速、可重复使用的优势。目前临床上床旁超声的应用也越来越广泛, 它也可用于 检测患者的血容量, 作为液体补液的一种新方法。 神经 ICU循环不稳的患者较多 存在容量不足而接受
7、液体复苏以及为了保证较好的脑灌注, 大量液体复苏增加 了心衰的可能性, 且脑血管意外也会引起儿茶酚胺过度分泌, 导致应激性心肌 病的发生, 加重心力衰竭。常规监测指标如心率、血压、CVP等用于判断容量并 不可靠。此时运用床旁超声了解心功能状态是必要的。一方面, 正在进行液体复 苏的患者, 复苏的目标是动态变化的, 补液存在加重心衰的可能, 心功能代偿 差的患者而言, 复苏过程中的短时间输入过多的液体可能会引起心衰、 肺水肿等 并发症, 影响其预后;另应激性心肌病之所以被发现, 是因为它具有一种可逆的 特殊的心室壁收缩特点, 呈气球收缩, 左心室射血分数明显下降, 想要观察此 类病人液体管理是否
8、有效就必须监测心室壁的运动状态以及左心室射血分数 10。传统监测方式甚至会误导我们对复苏液体量的判断。超声不但可以直观的 告诉我们患者心脏各个腔室的运动状态、 瓣膜的关闭以及心室射血分数, 而且能 适时监测, 指导临床及时评价液体管理计划是否有效合理, 及时调整补液计划, 严格把控输入液体的速度、 加上血管活性药物的使用, 可以尽量避免心功能的进 一步损害11。 3.2 被动抬腿实验在心力衰竭患者的应用 被动抬腿试验 (PLR) 是临床上预测容量反应性的一种新方法, PLR 操作简单, 将下肢被动抬高450 受重力影响, 从下肢静脉回流增加, 使得有效循环血量额 外增加150300ml, PL
9、R 具有预测容量精确度高、操作简单、安全性高, 适用面 广, 不受自主呼吸和心律失常干扰等优点12。 研究表明在执行液体管理计划的 过程中适时使用被动抬腿实验可以及时反应患者对补液的需求, 指导临床护士 及时调整补液计划, 避免盲目执行带来的风险13。 3.3 PICCO 技术在心力衰竭患者的应用 脉搏指示连续心排量测量仪 (PICCO) 是新一代容量监测仪, 把脉搏轮廓连续心 排量监测与经肺温度稀释心排量联合应用起来的技术, 简便、 有创性小是其最大 优点14。PICCO监测心功能、心脏前负荷、肺水以及心脏后负荷为指标15。 文献报道, 临床多使用 PICCO监测来呈现患者对补液的反应, 从
10、而指导临床医 务人员调整补液配置以及速度, 调节血管活性药的剂量, 确保脏器有效灌注的 同时使用最小量的补液, 从而避免补液不当导致的肺水肿及加重心衰14。 4 总结 目前, 通过各种技术来检测心力衰竭患者的液体入量, 不给心脏造成进一步的 负荷方法很多, 比如通过药物治疗来缓解心衰的症状, 为下一步的液体管理作 规划。 其次临床上使用 PICCO技术, 被动抬腿试验, 床旁超声来预测患者的容量, 都取得了不错的成效。 但 PICCO技术作为一项有创的操作, 临床上已经使用甚少 了, 但其临床价值却不容小觑。而被动抬腿试验, 床旁超声作为一项无创操作, 为我们临床工作带来了许多的便捷。 遗憾的
11、是, 神经外科重症监护室应激性心力 衰竭16患者在控制输液要求的前提下, 同时要保证脑部的灌注, 而血管活性 药, 维持脑部灌注压只是一个表面的假象, 而最终可能加重心力衰竭, 权衡利 弊给予一系列措施后, 如何评价我们的措施是否有效, 病人的表现如血管活性 药的使用量、 查血BNP 的结果等很容易迷惑我们, 只有超声“看见”心室壁运动 情况以及EF值的变化, 才能准确反映液体管理是否有效。 参考文献 1尤黎明, 吴瑛.内科护理学M.人民卫生出版社, 第五版:159. 2张利红.心力衰竭病人液体管理的护理J.内蒙古中医药, 2015, (6) :169-170. 3尹黎波, 刘永霞, 周滟等.
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