1、基于对药物性肝损伤的药学服务探讨中药临床药师的服务模式 程遥 王景红 杨洋 梅娜 夏坤 中国中医科学院望京医院药学部 摘 要： 目的:基于对药物性肝损伤 (drug-induced liver injury, DILI) 的药学服务开展情况的梳理总结, 探讨中药临床药师服务在临床工作中的创新模式与应用价值。方法:分析 DILI 临床安全用药数据库及医-药-患互动服务模式的可行性和特点、中药临床药师主动干预服务模式的建立及临床药师的作用。结果与结论:通过建立 DILI 临床安全用药数据库、医-药-患互动服务模式, 可实现中药临床药师的主动干预, 提升中药临床药师的服务能力与质量, 指导患者安全用
2、药, 协助临床医师合理用药, 为降低 DILI 发生率、优化临床应对方案提供理论支持。关键词： 药物性肝损伤; 中药临床药师服务模式; 临床安全用药数据库; 作者简介：程遥, 药师。研究方向:临床药学 (脾胃病方向) 。E-mail:作者简介：王景红, 主任药师。研究方向:医院药学。E-mail:收稿日期：2017-10-26基金：2016 年中国中医科学院望京医院院级课题“从药物性肝损伤探讨中药临床药师服务模式” (No.WJYY2016-PY-044) Discussion on Service Mode of Clinical Chinese Medicine Pharmacists o
3、n Basis of Pharmaceutical Care for Drug-Induced Liver InjuryCHENG Yao WANG Jinghong YANG Yang MEI Na XIA Kun Dept. of Pharmacy, Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences; Abstract： OBJECTIVE: To summarize the development of pharmaceutical care on the basis of drug-induced liver
4、injury ( DILI) , and to probe into the innovative mode and application value of clinical pharmacists care of Chinese medicine. METHODS: To analyze the database of clinical safe medication of DILI, the feasibility and characteristics of clinicians-pharmacists-patients interactive service mode, the es
5、tablishment active intervention service mode of clinical Chinese medicine pharmacists and the role of clinical pharmacists. RESULTS Service mode of clinical Chinese medicine pharmacists; Database of clinical safe medication; Received： 2017-10-26药物性肝损伤 (drug-induced liver injury, DILI) 指由各类处方或非处方的化学药
6、、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤1。其发病机制包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等2。DILI 往往伴有胆汁淤积, 发病机制尚不清楚。近年来, 随着中药的广泛应用, 我国药品不良反应监测体系的不断完善及消费者维权意识的不断提高, 关于中药相关性肝损伤的报道逐渐增多3, 可能与中药不合理应用及中西药不合理联合应用现象 (如脱离中医理论指导下的用药, 盲目追求大处方、大剂量, 用法煎法失当, 炮制不合理, 存在配伍禁忌等) 日渐增多有关4。因此, 开展中药临床药学服务对提高中药的临床疗效、减少不良反应具有重要意义。目前, 国内很多医疗机构已逐步开展
7、中药临床药学工作, 并对其服务模式做了许多积极有益的探索5, 取得了一定成效, 但仍缺乏合理、规范的中药临床药学服务工作模式。现通过建立 DILI 临床安全用药数据库和医-药-患互动服务模式, 探索中药临床药师对 DILI 的主动干预模式, 以期提高中药临床药师的服务能力与质量, 促进合理用药。1 建立 DILI 临床安全用药数据库传统观念认为中药“天然无毒”, 故常出现为了滋补、保健及养生而随意应用中药的现象, 中药应用缺少医师指导和辨证论治, 不合理应用现象普遍存在, 导致中药致药品不良反应/事件, 尤其是 DILI 的报道逐渐增多6。中药成分复杂, 多配伍使用, 也常与西药联合应用;中药
8、的肝毒性往往是涉及多种成分和机制的综合效应, 因此, 中药致 DILI 的研究相对滞后7。同时, 我国不良反应上报和发现系统存在着严重填报质量问题或偏差8, 病史采集主要来源于无医学背景患者的口述, 多对可能导致 DILI 的中药组成、来源及剂量等资料记录不详。由于难以准确搜集患者用药信息, 导致中药致 DILI 的预防和治疗陷入困境。建议医院建立相关 DILI 临床安全用药数据库, 真实、准确记录患者用药情况 (特别是针对中成药和中药致肝损伤的数据) , 具体措施如下。1.1 建立 DILI 患者用药信息数据库搜集医院 DILI 患者临床信息, 基于医院信息中心平台将患者用药信息 (如药品名
9、称、规格、编码及用法与用量等) 按照中药饮片、中成药及化学药分门别类, 采用 Microsoft 关系型数据库 SQL Server 建立相对应的表格, 将以上信息录入表格中, 建立 DILI 患者用药信息数据库。1.2 建立可疑 DILI 用药数据库通过检索中国知网、万方数据库及 Pub Med 等, 查阅文献中相关药物既往报道的不良反应、临床安全用量、配伍禁忌及相互作用, 查阅中华人民共和国药典:一部 (2015 年版) 、中华人民共和国药典临床用药须知:化学药和生物制品卷、中药饮片卷、中药成方制剂卷 (2010 年版) , 分析病例信息, 重点突出中药复方及成分明确的中成药致不良反应/事
10、件的相关信息, 对可疑药物的具体信息进行再提取。采用 Microsoft 关系型数据库 SQL Server 建立相对应的表格, 将药品信息录入表格中, 建立 DILI 临床安全用药数据库, 完善药品名称、规格、用法与用量、中药及中成药具体药物组成等信息, 方便临床药师和临床医师检索使用。综上, 结合患者用药信息数据库和可疑药物数据库, 将药品不良反应监测中心发布的 DILI 信息及文献报道的药品一并录入 DILI 临床安全用药数据库, 建立以患者为中心的 DILI 安全用药数据库, 并应用于临床, 可提示临床医师合理用药。2 建立医-药-患互动服务模式医患双方的有效沟通被认为是保证医疗质量、
11、确保患者满意度的前提9。目前, 国内大多数医疗机构已经开展中药临床药学服务, 临床药师参与临床治疗时可从多个方面发挥其作用10, 如利用自身专业知识, 为患者和医师有效鉴别和解决与药物相关的各种问题, 提供正确的用药指导。但由于不同医疗机构的条件参差不齐, 目前仍未形成完整、成熟的中药临床药学服务模式11。建议建立医-药-患互动服务模式, 协助临床医师合理用药, 为患者提供更好的药学服务, 预防和减少 DILI 的发生, 具体措施如下。2.1 药-患互动对疑似 DILI 的患者, 临床药师应详细询问患者现病史、既往史、既往用药史及药物食物过敏史。根据采集的信息, 对患者的用药史进行初步判断和分
12、析, 寻找导致 DILI 的相关可疑药物, 协助患者建立自身药物安全使用手册, 预防DILI 的再次发生, 完善 DILI 临床安全用药数据库, 提高用药安全。2.2 医-药互动临床药师建立 DILI 临床安全用药数据库, 可供临床医师查阅使用。临床药师还可参与治疗方案的设计, 优化治疗方案12。对于新发生的 DILI 病例, 临床药师应及时与医师交流, 对患者的现病史、既往史作进一步补充和确认, 将初步判断结果反馈给临床医师, 和临床医师共同探讨可疑药物, 实现临床药师与医师的快速协诊服务模式。对于肝功能异常或既往有 DILI 病史的患者, 临床药师应进行用药宣教;临床医师应避免给予可疑药物
13、, 如必须用药, 应定期监测患者肝功能。2.3 医-药-患互动服务模式的建立面向 DILI 特定患者人群, 应将药-患互动、医-药互动 2 种服务模式有机融合, 探索中药临床药师服务模式, 深化中药临床药师在临床医师与患者间的桥梁作用, 确定用药信息并及时反馈给临床医师, 并与临床医师共同指导患者用药, 加强患者规范用药意识, 保证用药的安全性。3 针对 DILI 中药临床药师主动干预模式的探索3.1 基于 DILI 临床安全用药数据库的信息监测与预警信息将 DILI 患者用药信息数据库、可疑 DILI 用药数据库和信息中心平台进行对接, 并将 DILI 的相关信息嵌入医院信息系统, 通过数据
14、分析, 挖掘存在 DILI 潜在风险的药品, 以实现对临床用药信息的实时监测。同时, 对来院就诊、既往无肝脏相关疾病的患者, 可通过医院信息系统发出预警信息, 临床医师开具该类药品级出现警示, 提示可能存在用药风险, 用药期间定期监测患者肝功能;对既往存在肝功能不全、肝脏相关疾病的患者, 开具药品时注意潜在用药风险, 尽量避免使用可能引起 DILI 的药物。3.2 基于医-药-患服务模式的主动干预通过临床安全用药数据库的信息监测与预警信息, 可进一步实现临床药师对临床工作的主动干预13。药师在临床实践过程中, 基于数据库信息监测及预警功能, 实现对已患 DILI 者的实时监控;与主管医师积极沟
15、通, 参与临床诊疗方案的制订 (如保肝药物、替代药物的选择等) ;通过数据库的信息监测, 主动告知患者所服用药物的潜在肝损伤风险, 指导患者安全用药, 并开展相关注意事项的宣教。医-药-患主动干预服务模式的建立, 可充分发挥临床药师在缩短病程、预防 DILI 等方面的积极作用, 为临床提供更好的药学服务。4 讨论患者一旦发生 DILI, 应及时停用可疑药物14。同时, 对 DILI 进行早期预防具有重要意义。随着临床药学工作的深入开展, 中药临床药师应在 DILI 的预防和治疗中发挥积极作用。建立 DILI 临床安全用药数据库, 将数据库运用于临床, 可协助临床医师合理用药;建立医-药-患互动
16、服务模式, 可积极发挥中药临床药师在医患关系中的桥梁作用15, 加强患者规范用药意识, 保证合理用药。以上 2 种手段可实现临床药师的主动干预, 充分发挥临床药师的作用, 缩短 DILI的病程, 降低发病率。综上所述, 通过以 DILI 为切入点, 对中药临床药师服务模式进行探讨, 通过建立 DILI 临床安全用药数据库、医-药-患互动服务模式等实现中药临床药师的主动干预, 可进一步提升临床药师的服务能力与质量, 指导患者安全用药, 协助临床医师合理用药, 为降低 DILI 发生率、优化临床应对方案提供理论支持。参考文献1中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南J.临床肝胆病杂
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