1、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,Acute lung injure,ALI and Acute respiratory distress syndrome,ARDS,解放军武汉总医院呼吸内科 司 斌,1914 年 (Pasteur): pulmonary contusion（肺挫伤） wet lung shock lung 1967年(美国丹佛大学Alshbugh )提出 adult respiratory distress syndrome，ARDS 1994 年 ATS、ERS 建议将 adult 改为acute，既 Acute respiratory distress syndrome，
2、 ARDS,一、概述,成人呼吸窘迫综合征 Adult respiratory distress syndrome 成人透明膜病 Adult hyaline membrane disease 成人呼吸衰竭综合征 Adult respiratory insufficiency Syndrome 毛细血管渗漏综合征 capillary leak xyndrome 充血性肺不张 Congestive atelectasis Da Nang肺 Da Nang Lung 脂肪栓塞 Fat embolism 出血性肺综合征 Hemorrhagic lung syndrome 低氧性通气不足 Hypoxic
3、hypoventilation 氧中毒 Oxygen toxicity 灌注后肺 Postperfusion lung 创伤后肺不张 Posttraumatic atelectasis,急性呼吸窘迫综合征的同义病名,创伤后肺机能不全 Posttraumatic pulmonary insufficiency 进行性肺实变 Progressive pulmonary consolidation 进行性呼吸窘迫征 Progressive respiratory distress 肺透明膜病 Pulmonary hyaline membrane disease 泵肺 Pump lung 呼吸机肺 R
4、espirator lung 休克肺 Shock lung 硬肺综合征 Stiff lung syndrome 创伤性湿肺 Traumatic wet lung 移植肺 Transplant lung 湿肺 Wet lung 苍白肺综合征 White lung syndrome 支气管肺结构不良 Broncho-pulmonary dysplasia,急性呼吸窘迫综合征的同义病名,ARDS定义,原心肺功能正常的患者， 病因：由于肺外或肺内的多种严重疾病引起的急性进行性呼吸衰竭（型） 。 临床表现：以呼吸频数，困难，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征； 病理：急性通透性肺水肿，透明膜形成，广泛
5、微小肺不张。 病理生理：换气功能障碍： 肺容积减少， 肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调.,ARDS与急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭： 通气功能或换气功能 （型）： 换气功能障碍：肺水肿或非肺水肿性： 肺水肿性：肺泡气体 血 交换功能障碍经肺泡壁 心源性肺水肿：急性左心衰、泵衰竭等 非心源性肺水肿：ARDS、低蛋白血症、复张性肺水肿,短时间大量输液等 非肺水肿性：气体弥散量的下降,弥散面积减少,弥散距离增大,V/Q比例失调和分流.,流行病学,美国 15万年 病死率 40 70 伴脓毒症时 90 发病率与高危因素的个数有关，单因素30，多因素70。 晚期几乎为100%,二、病因、诱因和危险因素,病
6、因： 物理，化学和生物等直接或间接作用。 100多种疾病。 三大诱因： 严重创伤 严重休克 严重感染:（特别是G-败血症所致的感染性休克）,容易引起ARDS的危险因素,直接因素 反流误吸 肺炎 溺水 吸入毒物 肺挫伤 长时间的吸纯氧,间接因素 败血症 严重的非胸部外伤 心肺复苏时的大量输液 体外循环 其他，如胰腺炎,三、发病机制：ALI与ARDS,现象 临床归纳 临床综合征 本质是什么？ 急性肺损伤（ ALI ）是ARDS的本质肺泡水肿肺间质水肿 肺泡型 PS合成释放减少肺泡表面张力肺不张,肺泡腔,肺泡腔,血管,肺泡上皮,血管内皮,肺泡上皮 肺血管内皮,通透性肺水肿透明膜形成,ALI与ARDS
7、关系,ARDS不是一个独立的疾病。 ALI与ARDS是同一疾病过程的二个阶段 ALI是早期和相对较轻的阶段，ARDS晚期和相对较重的阶段。,直接和间接病因,局部单核-巨噬细胞 中性粒细胞 血小板 （始动作用）,前炎症因子,肺血管内皮细胞,肺中性粒细胞,释放炎症介质 肺泡上皮,修复性介质或因子,成纤维细胞、血管平滑肌、内皮细胞 弥漫性肺纤维化,修复,发病机制：分子生物学机制,二项和二项以上者,感染和非感染的因素（致炎因素）,平衡状态,失平衡,全身性炎症反应综合症 （SIRS） 炎性介质：TNF，IL-1,6;PAF , LTs，TXA2 O2-Radicals，C5a， etc,发病机制：SIR
8、S和CARS,SIRSCARS 失衡表现为两个极端 一是大量炎症性介质释放入循环，引发炎症性介质的瀑布式释放，而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用，炎症反应失控，自我放大和自我破坏自身组织严重损伤； 另一是内源性抗炎介质释放过多、过强，免疫抑制: 感染不能控制; 细胞因子由保护性作用转为损伤性作用，加重损伤； 两者后果均是炎症反应失控，局部组织及远隔器官均遭到损伤 ，导致肺： ALI ARDS心血管：Bp Bp 休克肾： 少尿 肾衰肝： 肝肿大 肝损 肝衰脑： 兴奋 嗜睡 昏迷 其它： 血液，内分泌等,MODS MOF,ARDS 与 MODS（multiple organ disfunction
9、 syndrome)、MOF （multiple organ failure),ARDS不是一个独立的疾病。原发病因SIRS-CARS平衡失调ALI-ARDS 远隔器官MODSMOF 肺:首位靶器官，ARDS是 MOF 在肺部的表现。也有人认为ARDS是 MOF的启动因子. MOF:是 SIRS 常见的并发症，也是这一病理过程的严重结局； 更名为：ALI/ARDS,四、病理和病理生理,病理： 肺广泛性充血水肿和肺泡透明膜形成。 广泛的微小肺不张。 病理过程 渗出期 增生期 纤维化期,病理生理,广泛肺损伤 肺微循环障碍,肺毛细血管内皮细胞损伤，通透性,肺泡上皮损伤(包括型细胞)，表面活性物质缺失
10、,肺水肿 透明膜形成 广泛微小肺不张,氧弥散障碍 通气/血流比例失调,肺内分流* 肺顺应性 功能残气量baby lung,呼吸窘迫 低氧血症,五、临床表现,原发病如外伤、感染、休克，等相应症状和体征。 急性起病（ 80%在原发病病程的24小时-48小时） ，主要表现为出现突发性、进行性呼吸窘迫、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。 其呼吸窘迫的特点不能用通常的氧疗使之改善，亦不能用其他心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。 早期体征可无异常，或仅闻双肺干罗音、哮鸣音，后期可闻及水泡音，或管状呼吸音。,X胸片 早期：发病24h，可无异常发现，间质性改变. 中期：15天，两
11、肺散布边缘模糊的斑片状阴影，常融合成片（实变），以下野、外带为多， 晚期:发病5天以上：磨玻璃样改变。 特点:多发,双侧肺,变化快。,六、实验室和辅助检查,第二天,第 三天,早期诊断：发现X线未能发现的病灶理解各病期通气治疗策略 ARDS早期因为肺血管通透性一致性增高，HRCT发现的全肺水肿呈非重力性分布（均质肺）。随病程进展，因为肺重量增加，在静水压力传导作用下，可导致呈直立性分布的肺萎陷（压缩性肺不张），主要分布于基底部肺区带，HRCT阴影密度不一致（非均质肺）。,高分辨率CT（HRCT）,实验室检查,血气分析 PaO2，PaCO2 ，pH ，呼碱。 氧合功能指标 呼吸指数（PA-aO2/
12、PaO2) 氧合指数（ PaO2/FiO2） 正常400-500mmHg ALI300mmHg ARDS200mmHg,肺动脉楔压（PCWP）反映左房压 正常PCWP18cmH2O左心衰）,七、诊断和鉴别诊断 诊断标准（2000年）,有发病的高危因素或诱因。 急性起病，进行性呼吸频数，呼吸窘迫. 低氧血症：动脉血气分析： PaO2/FiO2 200mmHg，或26.7kPa 。 PaO2/FiO2 300mmHg,或40kPa（ALI） 。 胸部X片示双侧肺浸润性阴影。 肺动脉楔压PCWP18cmH2O（2.4kPa)或临床上排除心源性肺水肿。,原发病和诱因(不可少)急性起病:80%在原发病病
13、程的 24 - 48 h出现，易误以为原发病加重 呼吸频数 20 - 60次/min。呼吸窘迫(辅助呼吸肌参与,特殊人群不明显) 顽固性低氧血症:高浓度吸氧、吸纯氧或 IPPV 亦难纠正的缺氧 双肺病变，变化快。 排除心衰: ARDS 发生时约 20% 可伴发心血管异常 无特异性确诊标志物, 监测血气，计算氧合指数,ARDS临床早期诊断应把握要点,ARDS柏林定义,1、时间：一周内急性起病的或者加重的呼吸系统症状。 2、胸部影像学改变：X线或CT扫描示双肺浸润影，并且不能用胸腔积液、结节、肿块、肺叶塌陷所完全解释。 3、肺水肿原因：呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超负荷解释；如果没有危险因素，需要
14、客观指标(如超声心动图)排除高静水压的肺水肿。 4、 严重程度分级 轻度：PaO2/FIO2=201-300mmHg，且PEEP 或CPAP5cmH2O； 中度：PaO2/FIO2=101-200mmHg，且PEEP5cmH2O 重度：PaO2/FIO2100mmHg，且PEEP5cmH2O。,ARDS临床分级,吸空气 吸纯氧15分钟后 分级 症状、体征 X线表现 PaO2 PaCO2 PaO2 Qs/Qt轻度 呼吸10无紫绀 增多、边缘模糊中度 呼吸20紫绀、肺部 呈磨玻璃状改变异常 可见支气管气相重度 极度窘迫紫绀 两肺大部密度普 6.0(45) 30进行性加重、 遍增高，支气管肺部广泛性
15、罗 气相明显音或实音,鉴别诊断,1心源性肺水肿 2其它非心源性肺水肿输液过量、血浆胶体渗透压过低复张性肺水肿压力性肺水肿 4急性肺栓塞 5特发性肺间质纤维化。 6、肺不张，大量气胸等,ARDS与心源性肺水肿的鉴别,心源性肺水肿的放射学表现,利尿剂治疗前,利尿剂治疗后,八、治疗,积极治疗基础疾病，预防ARDS的发生。 纠正缺氧和呼吸支持：机械通气。 治疗肺水肿: 液体管理：利尿剂和脱水剂。 药物治疗： 肾上腺皮质激素的应用： 调控全身炎症反应，改善临床病情。 加强营养 合并症的治疗和MODS的预防：,（一）、原发疾病的治疗,去除诱因。抗感染、引流纠正休克处理创伤预防继发感染,（二）、纠正缺氧和机
16、械通气,通气模式: 早期-无创通气，适时有创。 CPAP/PEEP(避免小气道和肺泡萎陷,减轻肺水肿)， 保护性肺通气策略(lung protection strategies) 应用合适的PEEP：最低的PEEP，最基本的氧合. 低潮气量通气：46ml/kg，平台压在30mmHg以下。允许PaCO2高于正常水平。 肺开放策略：减少或减轻肺不张 反比呼吸：降低峰压，改善氧合。,呼气末正压 (Positive end-expiratory pressure，PEEP),扩张萎陷的肺泡纠正VAQ比例失调增加功能残气量和肺顺应性减少肺水肿副作用： 通气机相关性肺损伤 循环系统 胸膜腔内压 右心后负荷
17、 心泵功能 外周和右心静脉压差 氧输送,有利于氧弥散,呼吸系统,肺保护性肺通气策略,PaO2,血液氧的携带量=CO (KHbSaO2 ）,补多少:每日不宜超过15002000ml,在头2-3天,维持适当血压下,负500ml.即2025ml/kgd-1，使CVP维持在510cmH2O，PCWP维持在1416mmH2O 补什么：先晶后胶，晶胶 = 11，胶体应用以达到正常的血浆胶体渗透压，或血清蛋白含量达正常为标准，早期不给。 常规给予速尿 4060mg/d ； 强心药：西地兰，等防治左心衰； 血管扩张剂：酚妥拉明、 654-2等 采用持续静脉血液滤过技术,（三）、肺水肿治疗：液体管理,调节全身炎
18、症反应的药物治疗环氧酶抑制剂， 布洛芬等新型非固醇类抗炎药 氧自由基清除剂和抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸， 沐舒坦等 蛋白酶抑制剂 糖皮质激素免疫治疗:大剂量的丙球，封闭抗体。,（四）、药物治疗,指征：肺部病变进展迅速，抑制过强的炎性反应。继发性肾上腺皮质功能。ARDS病情后期（起病后510天），防止广泛性肺纤维化。脂肪栓塞综合征、误吸、呼吸道烧伤和有毒气体（含高浓度氧）吸入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的ARDS。 原则：早期、大量、短程 方法：地塞米松1020mg/d或氢化考的松300400 mg/d或甲基强的松龙4080mg/d 连用35天。,肾上腺皮质激素应用原则,高代谢状态“自身吞噬”
19、营养衰竭MODS 呼吸肌疲劳 免疫功能病死率首选胃肠营养补充支链氨基酸生长因子,（五）、营养支持,营养支持治疗方法, 急性期、病情危重、消化功能差的患者应采用全胃肠外营养（TPN） 每日应供给能量125168 k J（3040kCal）/kg，糖占50%60%，（葡萄糖液中按45:1加入正规胰岛素），脂肪占30%40%，蛋白质13g/kgd），其中至少有支链氨基酸（BCAA）250ml（含BCAA 10.65g） 根据病人血浆白蛋白浓度适当输入人体白蛋白或血浆 患者情况改善，肠蠕动恢复正常后应尽早改为肠内营养支持（EN）,心，脑功能损伤肝，肾功能不全消化道出血弥漫性血管内凝血内环境紊乱,（六）、防止MODS,小 结,直接间接损伤,SIRS CARS,肺泡上皮 血管内皮,通气/血流 肺内分流,低氧血症,去除诱因,防止MODS,营养支持,液体管理,药物治疗,机械通气,思考题 1. SIRS、MODS、ARDS的内在关系？ 2. ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断。 3.目前治疗ARDS主要的机械通气方法与模式。,再 见！,
