1、事故调查处理及案例分析、调查报告编写,执法总队:李刚 (律师、国家注册安全工程师),主要内容一、事故调查处理的主要依据 二、生产安全事故、生产经营单位、生产经营活动 三、7类安全事故的认定 四、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令 第493号)的有关规定 五、事故调查报告的编写 六、事故批复 七、责任追究 八、案例分析,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,2,一、事故调查处理的主要依据,(一)法律法规1.综合法规1)安全生产法;2)刑法及相关立法解释、司法解释;3)治安管理处罚法;4)行政处罚法;5)行政诉讼法及相关司法解释;6)民事诉讼法及相关司法解释;7)生产安全
2、事故报告和调查处理条例;8)重庆市安全生产监督管理条例等。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,3,2.专业法规 1)矿山安全法; 2)矿山安全法实施条例; 3)农业机械安全监督管理条例; 4)电力安全事故应急处置和调查处理条例; 5)消防法; 6)道路交通安全法; 7)道路交通安全法实施条例; 8)特种设备安全监察条例; 9)特种设备安全法; 10)建筑法;,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,4,11)建设工程安全生产管理条例;12)道路运输条例;13)重庆市道路运输管理条例等。3.纪律规定1)公务员法;2)国务院关于特大安全事故行政责任追究的规
3、定(国务院令第302号);3)行政机关公务员处分条例(国务院令第495号);4)安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定(监察部、安监总局令第11号);,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,5,5)安全生产领域违纪行为适用若干问题的解释;6)安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定(安监总局令第24号)等。(二)规章1)生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定(安监总局令第42号,77号令修改); 2)安全生产违法行为行政处罚办法(安监总局令第15号,77号令修改)等。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,6,(三)国家标准1 . 企业
4、职工伤亡事故分类(GB6441-1986);2 . 企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442-1986);3 . 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 ( GB6721-1986);4 . 事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)等。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,7,(四)政策规定1.2004年国务院2号文件国务院关于进一步加强安全生产工作的决定;2.2010年国务院23号文件国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知;3.2011年国务院40号文件国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见;4. 国家安监总局关于生产安全事故调查
5、处理中有关问题的规定(安监总政法2013115号); 5.国家安监总局关于生产安全事故认定若干意见问题的函(政法函200739号)等。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,8,二、什么是生产安全事故?,生产安全事故报告和调查处理条例:生产经营 活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故。安全生产法释义 :是指生产经营单位在生产经营 活动(包括与生产经营有关的活动)中发生的,伤害 人身安全和健康、损坏设备设施或者造成直接经济损 失,导致生产经营活动(包括与生产经营有关的活动) 暂时中止或永久终止的意外事件。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,9,
6、什么是生产经营单位?,政法函39号:生产经营单位,是指从事生产活动或者经 营活动的基本单元,既包括企业法人,也包括不具有 企业法入资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商 户和自然人等其他生产经营主体;既包括合法的基本 单元,也包括非法的基本单元。安监总局令15号:生产经营单位,是指合法和非法从事生产 或者经营活动的基本单元,包括企业法人、不具备企 业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产 经营主体。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,10,什么是生产经营活动?,(政法函39号):生产经营活动,既包括合法的生产经营 活动,也包括违法违规的生产经营活动。国家安监总局关
7、于生产安全事故调查处理中有关 问题的规定 (安监总政法2013115号):生产经营活动,是 指在工作时间和工作场所,为实现某种生产、建设或 者经营目的而进行的活动,包括与工作有关的预备性 或者收尾性活动。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,11,三、7类安全事故的认定,1.非法生产经营造成事故的认定(1)无证照或者证照不全的生产经营单位擅自从 事生产经营活动,发生造成人身伤亡或者直接经济 损失的事故,属于生产安全事故。(2)个人私自从事生产经营活动(包括小作坊、小 窝点、小坑口等),发生造成人身伤亡或者直接经济 损失的事故,属于生产安全事故。,事故调查处理及案例分析、调
8、查报告编写,2018/7/21,12,(3)个人非法进入已经关闭、废弃的矿井进行 采挖或者盗窃设备设施过程中发生造成人身伤亡 或者直接经济损失的事故,应按生产安全事故进 行报告。其中由公安机关作为刑事或者治安管理 案件处理的,侦查结案后须有同级公安机关出具 相关证明,可从生产安全事故中剔除。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,13,2.农村房屋建筑造成事故的认定(1)由建筑施工单位(包括无资质的施工队)承包 的农村新建、改建以及修缮房屋过程中发生的造成 人身伤亡或者直接经济损失的事故,属于生产安全 事故。(2)虽无建筑施工单位(包括无资质的施工队) 承包,但是农民以支付
9、劳动报酬(货币或者实物) 或者相互之间以互助的形式请人进行新建、改建以 及修缮房屋过程中发生的造成人身伤亡或者直接经 济损失的事故,属于生产安全事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,14,3.自然灾害引发事故的认定(1)由不能预见或者不能抗拒的自然灾害(包括洪 水、泥石流、雷击、地震、雪崩、台风、海啸和龙卷 风等)直接造成的事故,属于自然灾害。(2)在能够预见或者能够防范可能发生的自然灾 害的情况下,因生产经营单位防范措施不落实、应急 救援预案或者防范救援措施不力,由自然灾害引发造 成人身伤亡或者直接经济损失的事故,属于生产安全 事故。,事故调查处理及案例分析、调查
10、报告编写,2018/7/21,15,4.公安机关立案侦查事故的认定事故发生后,公安机关依照刑法和刑事诉讼法的 规定,对事故发生单位及其相关人员立案侦查的, 其中:(1)在结案后认定事故性质属于刑事案件或者治 安管理案件的,应由公安机关出具证明,按照公共 安全事件处理。(2)在结案后认定不属于刑事案件或者治安管理 案件的,包括因事故,相关单位、人员涉嫌构成犯 罪或者治安管理违法行为,给予立案侦查或者给予 治安管理处罚的,均属于生产安全事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,16,5.购买、储藏炸药、雷管等爆炸物品造成事故 的认定(1)矿山存放在地面用于生产所购买的炸药、
11、 雷管等爆炸物品,因违反民用爆炸物品安全管理 规定造成的人身伤亡或者直接经济损失的事故, 属于生产安全事故。(2)矿山存放在井下等生产场所的炸药、雷管 等爆炸物品造成的人身伤亡或者直接经济损失的 事故,属于生产安全事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,17,6.农用船舶、车辆等非法载客造成事故的认定(1)农用船舶非法载客过程中发生的造成人身伤 亡或者直接经济损失的事故,属于生产安全事故。 (2)农用车辆非法载客过程中发生的造成人身伤 亡或者直接经济损失的事故,属于生产安全事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,18,7.救援人员在事故救援中
12、造成人身伤亡事故的 认定专业救护队救援人员、生产经营单位所属非专 业救援人员或者其他公民参加事故抢险救灾造成 人身伤亡的事故,属于生产安全事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,19,事故的分类,1.依照造成事故的责任不同,分为责任事故和非责任事故两大类。2.依照事故造成的后果不同,分为伤亡事故和非伤亡事故。3.依事故监督管理的行业不同,分为企业职工伤亡事故、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,20,事故认定程序,地方政府和部门对事故定性存在疑义的,
13、参照国务院令第493号有关规定,按照下列程序认定:,一般事故,县级人民政府初步认定, 报设区的市人民政府确认,设区的市级人民政府初步 认定,报省级人民政府确认,较大事故,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,21,事故认定程序,重大事故,省级人民政府初步认定, 报国家安全监管总局确认,特别重 大事故,公安立案 侦查事故,国家安全监管总局 初步认定,报国务院确认,按生产安全事故报告,侦查 结案后认定属于刑事案件或 者治安管理案件的,凭公安 机关出具的结案证明,按公 共安全事件处理,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,22,四、生产安全事故报告和调查 处理
14、条例(国务院令第493号)的有关规定,(一)立法依据1.安全生产法第83条第1款;2.矿山安全法、建筑法、消防法、道路交通安全法、海上交通安全法等。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,23,(二)适用范围,1.生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理,适用条例 2.环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理,不适用 条例 3.没有造成人员伤亡,但是社会影响恶劣的事故,国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的,适用条例,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,24,适用范围,4.国家机关、事业单位
15、、人民团体发生的事故的报告和调查处理,参照条例 5.特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理,有关法律、行政法规或者国务院另有规定的,依照其规定。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,25,问题:安监部门能否对造成道路交通事故的运输企业实施行政处罚?,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,26,案1:2009年12月22日,重庆市江津区安监局作出 行政处罚决定,认定江津区运输有限公司路检路查不 到位,未按规定对从业人员进行安全生产培训和教育, 导致公司驾驶员驾驶不符合安全技术标准的客车发生 道路交通事故,其行为违反了安全生产法第十七 条第一款第(四)项
16、、第二十一条的规定,依据生 产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一款 第(一)项的规定,给予运输公司罚款人民币10万元 的行政处罚。运输公司以其不具备处罚权为由,请求 法院依法撤销该行政处罚行为。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,27,【裁判】重庆市江津区人民法院经审理认为,根据安全生产 法第二条的规定,当法律、行政法规对道路交通安全 有规定的,应当适用其规定而不再适用安全生产法, 由于道路交通安全的特殊性,国家专门制定了道路交 通安全法及其实施条例、道路运输条例予以规范,故 安监局依据安全生产法对发生道路交通事故的运输公 司予以行政处罚的行为属于超越职权的具体行
17、政行为。 2010年6月30日,法院判决撤销重庆市江津区安全生产 监督管理局的行政处罚决定。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,28,案2:,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,29,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,30,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,31,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,32,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,33,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,34,案3:2008年2月25日,荆州恒信公司驾驶员许某
18、 驾驶鄂DO5841大型普通客车行驶至湖北省境内汉丹 铁路大桥附近时,车辆方向失控侧翻于高速公路车 道及慢车道上,造成3人死亡,22人不同程度受伤。 事故发生后,襄樊市政府组织市安监局,公安局, 监察局等部门组成联合调查组,对事故进行调查。 经调查认定,该事故的直接原因系鄂DO5481及鲁 F14460两车在雨雪气象条件下车速过快所致。同时 认为,两车产权单位荆州恒信公司与山东省烟台交 运集团有限公司对驾驶员教育培训不够,驾驶员,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,35,安全意识、安全技能能和现场处置能力不得力,应承 担事故管理责任。建议由樊市安监局依法对二公司实 施处罚
19、。2008年10月10日,襄樊市安监局作出处罚决 定,认定荆州恒信公司因对员工教育培训不够,违反 中华人民共和国安全生产法第二十一条规定,依 据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条 第二项,决定给予罚款20万元的行政处罚。荆州恒信 公司不服,向襄樊市樊城区人民法院提起行政诉讼。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,36,襄樊市樊城区人民法院一审判决认为,襄樊市安监 局对荆州恒信公司对驾驶员培训不够实施行政处罚, 按照行政属地管理原则应当由荆州市相应职能部门处 理,襄樊市安监局提供的证据不能证明荆州恒信公司 对驾驶员教育不够的事实。据此,撤销行政处罚决定。 襄樊市安监局
20、不服一审判决上诉。二审判期间,襄樊 市中级人民法院向湖北省高院提出请示。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,37,湖北省高级人民法院的请示,请示的主要问题:道路交通安全是否属于安全生产法调整范围?安监部门能否依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例对造成道路交通事故的运输企业实施行政处罚?湖北省高院审判委员会形成两种不同意见: 第一种意见认为:安监部门无权对事故运输企业实施行政处罚。第二种意见认为:应当适用安全生产法及其配套行政法规,安监部门具有对事故企业实施行政处罚的法定职权。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,38,最高人民法院的答复(
21、2010)行他字第12号湖北省高级人民法院:根据安全生产法第二条规定,道路交通安全法等法律、行政法规对道路交通安全有关问题有特别规定的,应当适用特别规定。没有特别规定的,安监部门可以适用安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例的规定处理。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,39,运输企业违反安全生产法第二十一条规定的,安监部门可以适用安全生产法第八十二条第三项予以处罚。未履行安全生产教育和培训义务不是发生交通事故直接原因的,安监部门适用生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条对相关运输企业实施行政处罚不妥。2010年10月27日,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,
22、2018/7/21,40,新安全生产法,第2条 在中华人民共和国领域 内从事生产经营活动的单位(以下统称生产经营单位)的安全生产,适用本法;有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全以及核与辐射安全、特种设备安全另有规定的,适用其规定。第21条第1款 矿山、建筑施工单 位、道路运输企业和危险物品的生产、经营、储存单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理 人员。第24条第2款 危险物品的生产、经营、储存单 位以及矿山、建筑施工单位、道路运输企业的主要负责人和安全生产管理人员,应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费
23、。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,41,生产安全事故报告和调查处理条例,第2条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理,适用本条例;环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。第13条 自事故发生之日起30日内,事故造成的伤亡人数发生变化的,应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内,事故造成的伤亡人数发生变化的,应当及时补报。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,42,事故的报告,(一)事故报告主体1 .事故发生单位现场人员。2 .事故单位负责人。3 .有关政府职
24、能部门。4 .有关地方人民政府。5 .其他报告义务人。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,43,(二)事故报告的程序和时限事故发生后,现场有关人员应立即向本单位负责人报告,单位负责人应于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安监部门和负有安全生产监管职责的有关部门报告。安监部门和负有安全生产监管职责的有关部门接到事故报告后,应当逐级上报事故情况,每级上报时间不得超过2小时。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,44,(三)事故报告的内容1.事故发生单位概况;2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况;3.事故的简要经过;4.人员伤亡和经济损失情况;5.
25、已经采取的措施;6.其他应当报告的情况。(四)事故补报,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,45,事故调查,(一)事故等级特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,46,一般事故,是指造
26、成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。“以上”包括本数,所称的“以下”不包括本数。按照死亡人数、重伤人数(含急性工业中毒)、直接经济损失三者中最高级别确定事故等级。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,47,问题:失踪人员怎么确定等级?国家安监总局关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定 (安监总政法2013115号) :因事故造成的失踪人员,自事故发生之日起30日后(交通事故、火灾事故自事故发生之日起7日后),按照死亡人员进行统计,并重新确定事故等级。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,48,(二)事故的管辖
27、,国务院或者国务院授权的部 门组织事故调查组进行调查,事故发生地省级 人民政府进行调查,设区的市级 人民政府进行调查,县级人民政府进行调查,特别重大事故,重大事故,较大事故,一般事故,1 .,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,49,2.省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查,也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。 3.未造成人员伤亡的一般事故,县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,50,题:县级人民政府的下列哪项做法正确( )? A. 辖区发
28、生一起生产安全事故,造成3人轻伤,授权事故发生单位组织事故调查组进行调查 B .辖区发生一起生产安全事故,造成10人轻伤,委托事故发生单位组织事故调查组进行调查 C. 辖区发生一起生产安全事故,造成直接经济损失1万元,授权事故发生单位组织事故调查组进行调查 D. 辖区发生一起生产安全事故,造成直接经济损失1000万元,委托事故发生单位组织事故调查组进行调查,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,51,4.上级人民政府认为必要时,可以调查由下级人民政府负责调查的事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,52,问题:行政授权与行政委托的区别?(1)依据不
29、同(2)法定方式不同 (3)法律后果不同,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,53,5.自事故发生之日起30日内(道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内),因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化,依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的,上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,54,6.特别重大事故以下等级的事故,事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的,由事故发生地人民政府负责调查,事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,55,(三
30、)事故调查组的组成,1.由有关人民政府、安全生产监督管理 部门、负有安全生产监督管理职责的有关 部门、监察机关、公安机关以及工会派人 组成,并邀请人民检察院派人参加。2.事故调查组成员应当具有事故调查 所需要的知识和专长,并与所调查的事 故没有直接利害关系。3.事故调查组组长由负责事故调查的 人民政府指定。事故调查组组长主持事 故调查组的工作,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,56,(五)事故调查组的职责、职权,1. 查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定事故的性质和事故责任,提出对事故责任者的处理建议,总结事故教训,提出防范和整改措施,提交事故调查
31、报告等。2.事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况,并要求其提供相关文件、资料,有关单位和个人不得拒绝。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,57,事故调查组的职责、职权,3.事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故调查组应当及时将有关材料或者复印件移交司法机关处理。4.事故调查中需要进行技术鉴定的,事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,58,(六)事故调查组成员的行为规范,事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守,遵守事故调查组的纪律
32、,保守事故调查的秘密。未经事故调查组组长允许,不得擅自发布有关事故的信息。1.事故调查组成员要有品德操守。2.事故调查组成员要有工作操守。3.事故调查组成员要守纪、保密。4.事故信息发布工作应当由事故调查组统一安排 。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,59,(七)事故调查方式,1.事故调查程序(1)成立事故调查组 (6)现场摄影(2)事故现场处理 (7)事故图绘制(3)物证搜集 (8)事故原因分析(4)事故事实材料搜集 (9)事故调查报告(5)证人材料搜集 (10)调查结案归档,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,60,事故调查程序,成立调查组,
33、1)事故抢救组,或抢险指挥部。2)综合组。 3)技术组,必要时成立专家组, 聘请专家。 4)管理组。 5)善后处理组。,(1),事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,61,事故现场处理,(2),1)事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。2)认真保护事故现场,凡与事故有 关的物体、痕迹、状态,不得破坏。 3)为抢救受伤害者需要移动现场某 些物体时,必须做好现场标志 。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,62,事故调查程序,物证搜集,1)现场物证包括:碎片、残留物、 致害物的位置等。 2)在现场搜集到的所有物件均应 贴上标签,注明地点、时
34、间、管理者。3)所有物件应保持原样,不准冲 洗擦拭。4)对健康有危害的物品,应采取 不损坏原始证据的安全防护措施。,(3),事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,63,事故调查程序,事实材料搜集,1)与事故鉴别、记录有关的材料a.发生事故的单位、地点、时间;b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;d.出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);e.受害人和肇事者过去的事故记录。,(4),事故调查处理及案例分析、调查报告编
35、写,2018/7/21,64,事故调查程序,2)事故发生的有关事实 a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;b.使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;e.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;f.出事前受害人和肇事者的健康状况;g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。,事实材料搜集,(4),事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,65,事故调查程
36、序,事故发生后,要尽快找被调查者搜集材料,对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。证人要与有关工作相关。要收集有关证人的检查纪录,证人材料搜集,(5),问题:对知情人员所作的询问笔录,属于证人 证言还是书面证据?最高法院行政诉讼证据规定10,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,66,事故调查程序,1)显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。2)可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。3)事故现场全貌。4)利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容,现场摄影,(6 ),事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/2
37、1,67,事故调查程序,报告中的事故图,应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等,事故图,(7),事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,68,伤亡事故经济损失统计,伤亡事故经济损失:是指企业职工因工作遭受事故伤或者患职业病所引起的一切经济损失,包括直接经济损失和间接经济损失。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,69,伤亡事故经济损失统计,直接经济损失:指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用,或者患职业病的医疗费用,以及事故造成的毁坏财产的价值。间接经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价
38、值。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,70,伤亡事故经济损失统计,(1) 直接经济损失的统计内容1) 人身伤亡,或者患职业病所支出的费用;医疗费用(含护理费用);丧葬费、抚恤费、补助费及伤残津贴费用; 民事赔偿费;歇工工资。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,71,伤亡事故经济损失统计,2) 善后处理费用处理事故的事务性费用;现场抢救费用;清理现场费用;事故罚款。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,72,伤亡事故经济损失统计,3) 财产损失价值固定资产损失价值报废的固定资产,以固定资产净值减去残 值计算;损坏的固定资产,
39、以修复费用计算。流动资产损失价值原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减 去残值计算;成品、半成品、在制品等均以 企业实际成本减去残值计算。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,73,伤亡事故经济损失统计,(2) 间接经济损失的统计内容1) 停产、减产损失价值;2) 工作损失价值;3) 资源损失价值;4) 处理环境污染的费用;5) 补充新职工的培训费用;6) 其他损失费用。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,74,事故分析,a.受伤部位 b.受伤性质c.起因物 d.致害物 e伤 害方式f.不安全状态 g.不安全行为,确定事故 的直接原因,确定事故 的间
40、接原因,确定事故 的责任者,分析步骤,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,75,分析步骤,受伤部位:指身体受伤的部位。受伤性质:指人体受伤的类型。确定原则:a.应以受伤当时的身体情况为主,结合愈后可能产生的后遗障碍全面分析确定;b.多处受伤,按最严重的伤害分类,当无法确定时,应鉴定为“多伤害”。 起因物:导致事故发生的物体、物质,称为起因物。“起因物”中所说的物,包括机械、设备、装置、工具、用具、物质、材料等。用于支撑人的任何表面也可以称为起因物,除非该表面作为某物体技术上(设计上)的一部分。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,76,起因物的分类,
41、事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,77,致害物:指直接引起伤害及中毒的物体或物质,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,78,致害物的分类,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,79,伤害方式:指致害物与人体发生接触的方式。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,80,伤害方式的分类,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,81,不安全状态:指能导致事故发生的物质条件。不安全行为:指能造成事故的人为错误。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,82,伤害程度分类,轻伤:指损
42、失工作日低于105日的失能伤害。重伤:损失工作日等于或超过105日的失能伤害,最高损失工作日:6000天。死亡:损失工作日6000天。问题:轻伤重伤是否需要鉴定?,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,83,(二)事故类别,1.事故类别分类:1)物体打击 2)车辆伤害 3)机械伤害 4)起重伤害 5)触电 6)淹溺 7)灼烫 8)火灾 9)高处坠落 10)坍塌 11)冒顶片帮 12)透水 13)放炮 14)火药爆炸 15)瓦斯爆炸 16)锅炉爆炸 17)容器爆炸 18)其它爆炸 19)中毒和窒息 20)其它伤害,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,84
43、,事故类别,1)物体打击:指失控物体的重力或惯性力造成的人身伤害事故。 2)车辆伤害:指由运动中的企业机动车辆引起的机械伤害事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,85,事故类别,3)机械伤害:由运动中的机械设备引起伤害的事故。 4)起重伤害:指从事起重作业时引起的机械伤害事故。 5)触电:指电流经人体造成生理伤害的事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,86,事故类别,6)淹溺:指人落入水中,水浸入呼吸系统造成伤害的事故。 7)灼烫:指因解除酸、碱、蒸汽、热水或因火焰、高温、放射线引起的皮肤及其他器官、组织损伤的事故。 8)火灾:指企业发生
44、火灾事故及在扑救过程中造成本企业职工或非本企业的人员伤害事故。 9)高处坠落:指由于重力势能差引起的伤害事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,87,事故类别,10)坍塌:指建筑物、构筑物、堆置物等倒塌以及土石塌方引起的伤害事故。 11)冒顶片帮:指矿井工作面、巷道侧壁由于支护不当、压力过大造成的坍塌,称为片帮;顶板垮落称为冒顶。二者同时发生,称为冒顶片帮。 12)透水:指矿山、地下开采或其他坑道作业时,意外水源造成的伤亡事故。 13)放炮:指施工时,放炮作业造成的伤亡事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,88,事故类别,14)火药爆炸:指
45、火药与炸药在生产、运输、储藏的过程中发生的爆炸事故。 15)瓦斯爆炸:指可燃性气体瓦斯、煤尘与空气混合形成了浓度达到燃烧极限的混合物,接触火源时引起的化学性爆炸事故。 16)锅炉爆炸:指锅炉发生的物理性爆炸。17)容器爆炸:指压力容器破裂引起的气体爆炸,即物理性爆炸 。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,89,事故类别,18)其它爆炸:凡不属于上述爆炸的事故均列入其它爆炸。 19)中毒和窒息:中毒是指人接触有毒物质所引起的人体急性中毒事故;窒息是指因为氧气缺乏,发生突然晕倒甚至死亡的事故。两种现象合为一体,称为中毒和窒息事故。 20)其它伤害:凡不属于上述伤害的事故均称
46、为其它伤害。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,90,2.事故类别划分依据,1)以起因物作为事故类别划分的依据。 如:压力容器因化学反应失控发生了爆炸并溢出大量有毒气体,造成多人中毒的伤亡事故,事故类别是什么?又如:锅炉爆炸事故中,因碎片的撞击引起人身伤害,按致害物运动形成定为“物体打击”,若按起因物应划定为锅炉爆炸事故。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,91,事故类别划分依据,2)当几个主要的原因同时存在时,以先发的诱导性原因(即这一原因撤掉,其他原因的作用就不复存在)作为判断依据。如:某化工厂失火,烧掉了部分厂房设备,而且引燃了化学物品,产
47、生了大量有毒气体,使多人中毒伤亡,事故类别是什么?又如:某施工队砌筑高大工业烟囱,因附属设施坍塌,多人高处坠落,造成重大人身伤亡事故,事故类别是什么?,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,92,事故类别划分依据,3)突出事故类别的专业特征。如:操作机床时,未使用安全扳手,卡盘夹紧后,未取下扳手即开车,结果扳手飞出伤人,事故类别是什么?,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,93,(三)事故直接原因分析,直接原因,物的不 安全状态,人的不 安全行为,机械、物质或环境的不安全状态。包括:防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷;设备、设施、工具、附件有缺陷;个人
48、防护用品用具缺少或有缺陷;生产(施工)场地环境不良,操作错误,忽视安全,忽视警告;造成安全装置失效;使用不安全设备;手代替工具操作;物体存放不当;冒险进入危险场所;攀、坐不安全位置;在起吊物下作业、停留;机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;有分散注意力的行为;在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用;不安全装束;对易燃、易爆等危险物品处理错误,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,94,(四)事故间接原因分析,间接原因,1.技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、 机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计,施工和材料使用存在问题。
49、2.教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。 3.劳动组织不合理。 4.对现场工作缺乏检查或指导错误。 5.没有安全操作规程或不健全。 6.没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。 7.其他。,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,95,(五)事故责任分析,事故责任,直接 责任,管理 责任,主要 责任,领导 责任,行为与事故的发生有直接关系的 人员,即造成事故直接原因的人员,造成事故间接原因 (管理原因)的人员,指对事故的发生起主要的人员,对事故的发生负有领导责任的 人员即管理责任者中的领导层成员,事故调查处理及案例分析、调查报告编写,2018/7/21,96,事故责任分析,领导者的责任,1.安全生产规章、责任制和操作规程不健全; 2.未对职工进行安全教育和技术培训; 3.设备失修或超负荷,或有缺陷不采取措施; 4.业环境不安全,未采取措施; 5.安全措施、信号、标志、用具、个人防护用 品缺乏或有缺陷; 6.对事故熟视无睹,重复发生同类事故 7.基建和技改,因尘毒治理和安全设施不与主 体工程同时设计、审批、同时施工、同时验 收、投产使用。,