1、1,3 事故调查及处理,事故调查:在事故发生后，为获取有关事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而进行的调查。 事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。 事故调查是一门科学也是一门艺术。说它是一门科学，是因为事故调查工作需要特定的技术和知识，包括事故调查专门技术的掌握，(如飞机事故调查人员); 说它是一门艺术，则因为事故凋查工作需要具有丰富的经验及综合处理信息并加以分析的能力有时甚至要凭直觉这些并不是简单的教育培训所能达到的。,2,3.1 事故调查的目的意义,一、事故调查与安全管理 事故调查对于安全管理的
2、重要性可归纳为以下几点： 1 是最有效的事故预防方法(发现事故发生的潜在条件) 2 为制定安全措施提供依据 3 揭示新的或未被人注意的危险(五新事故) 4 可以确认管理系统的缺陷(特业人员无证事故) 5 是高效的安全管理系统的重要组成部分,3,二、事故调查的目的,1 防止事故的再发生 2 对于特大重大、死亡、重伤事故，事故调查是满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的主要手段。 3 为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或政府部门安全工作的宏观决策提供依据。,4,三、事故调查对象,理论上，所有事故都在调查范围内，但是由于经济等条件的限制，使其不可能，
3、因此，选择合适的事故调查对象相当重要，主要包括以下几类事故： 1 重大事故(法律要求；事故调查目的所在) 2 未遂事故或无伤害事故(凭安管人员能力经验) 3 伤害轻微但发生频繁的事故(管理技术上缺陷) 4 可能因管理缺陷引发的事故 5 高危险工作环境的事故(高空 易燃爆 有毒害场所) 6 适当的抽样调查,5,3.2 事故调查的准备,事故调查并非日常性工作，但要有充分准备，否则就会出现取样不及时、不准确，调查者受伤害，当事人或目击者受他人影响等不良后果。 事故调查准备工作包括调查计划、人员组成及培训和调查工具的准备等。,6,1 事故调查计划,做好事故调查的准备工作，首要的一条就是要有一个详细、严
4、谨、全面的计划，对由谁来调查，怎样进行调查做出详尽的安排。 对于计划内容，应视具体情况而定，切忌过于注重细节，但至少应包括： A 及时报告有关部门； B 抢救人的生命； C 保护人的生命和财产免遭进一步的损失； D 保证调查工作的及时执行。,7,及时报告有关部门，是当前很多调查计划中最易被忽略的内容。当事故发生后，首先要做的事情不是手忙脚乱的赶赴现场，而是及时通知下列有关人员和部门： A 事故直接影响区域内人员。避免进一步损失 B 从事生命抢救、财产保护的人员。消防医疗等 C 上级管理部门的有关人员 D 专业调查人员。越早，证据收集越及时充分 E 公共事务人员。负责对外接待和善后事宜 F 安全
5、管理人员。参与事故调查或保证现场安全,8,注：计划中应依重要次序列出上述人员的地址及联系方式等，同时也应该选择合适的通知方式既要保证信息的准确交流，也要限制非有关人员受到不必要的影响。,9,二、 事故调查人员,1 调查人员素质及组成及要求 1)调查人员素质 事故调查是一项高度专业性的工作，只有那些具有多种品质且训练有素的人，才能胜任这一工作。作为一个调查人员，要善于探索对其工作要有献身精神，勤奋而有耐心，而且必须精通有关被调查对象的专业知识，通晓那些影响整体工作的因素。技能、毅力和逻辑推理是其最主要的业务工具，而对人谦让、诚实，以及尊重他人则应是他为人处事的准则。,10,2)调查组成员组成,事
6、故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加；可以聘请有关专家参与调查。,(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长 (2)与所发生事故没有直接利害关系。,3)调查组成员的要求,11,事故调查人员是事故调查的主体。不同的事故。调查人员的组成会有所不同。我国国务院1991年5月1日开始实施的国务院令第75号企业职工伤亡事故报告和处理规定和1989年3月29日颁布实施的国务院令第34号特别重大事故调查程序暂行规定明确指出： (1)轻伤、重伤事故。由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及
7、工会成员参加的事故调查组进行调查。自己 (2)死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地区的市(或者相当于设区的市级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组进行调查。市级,12,(3)重大死亡事故。按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级的劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组进行调查。省级(4)特别重大事故。调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派人员参加事故的调查工作。而且当国务院认为应当由国务院调查的特大事故由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。,13,2 事故调查组的
8、职责,(1)查明事故经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；(2)认定事故性质和事故责任； (3) 提出对事故责任者的处理建议； (4)总结事故教训，提出防范和整改措施； (5)提交事故调查报告。,14,3 不同调查人员的特点,(1)企业基层管理人员。这类人员一般可直接进行小型事故的调查或部分参与某些重大事故的调查过程，如提供相应资料等。 这类人的优点是熟悉特定的工作环境，了解设备的运行状态，了解当事者的背景情况及心态变化等情况，这些都有利于事故调查的进程。 缺点是出于其极可能因管理责任等问题牵涉其中，因而影响了其与事故调查人员的合作或可能会以他的某些言行误导调查过程。,15,(2)各职能部门
9、人员(如人事、医疗、采购、后勤、工会等)。由于这类职能部门也是企业安全管理系统的一部分，因而这类职能部门有关人员参与事故调查对确定管理者的疏忽、失误或管理系统的缺陷尤为重要。但必须指出的是，由于事故原因可能是上述某部门的职能问题，故而这类人员在参与事故调查过程中也会有所顾忌。,16,(3)安全专业人员。这类人员是事故调查的主角。他们一般均受过专门的事故调查的训练，有分析事故的能力和经验，而且能够较为公正地进行事故分析。惟一的问题可能会受到事故调查组主持单位领导观点的左右，从“大局”的观点处理事故。 (4)职业事故调查人员。我国目前基本上尚无此类人员。部分欧美发达国家均有以某类专业事故调查为职业
10、者，如小型飞机事故调查人员，汽车事故调查人员等。在我国刚刚兴起的保险公估业，实际上正扮演着这一角色。这类人既具备丰富的专业知识和事故调查经验，也有着较好的公正性，是事故调查的最好人选。,17,4调查人员人数,事故调查组的成员人数应视事故的严重程度和性质而定。以空难事故为例，国际民航组织对事故调查小组编制有如下规定。小型飞机失事时，一般12名经过专业培训的调查员即可完成调查工作。而对于大型飞机失事，则为能考虑到各方面的问题，必须由按专业划分成的一些小组来组成一个实力雄厚的调查队伍。通常包括以下11类调查小组。,18,(1)飞行小组。分析研究在事故发生前地勤人员活动的全部事实和最后飞行阶段的飞行情
11、况。 (2)气象小组。收集和汇编所有与本次事故有关的准确的气象资料。 (3)空中交通勤务小组。调查空中交通勤务部门的原始记录。 (4)见证人小组。联系和会晤所有可能听到或看到失事飞机的当次飞行情况，以及了解该次飞行情况或事故发生时的气象情况的人员。(5)事故记录仪小组。设法找到失事飞机的飞行数据记录仪和座舱语音记录仪，并读出有关数据。,19,(6)结构小组。调查飞机的机体和飞行操纵系统 (7)动力装置小组。调查发动机、燃油和滑油系统、螺旋桨以及发动机操纵系统。 (8)系统小组。详细检查所有的系统和附件，包括液压、气动、电子和电气、无线电通讯及导航设备、空调及增压系统、防冰和防雨系统、座舱灭火、
12、氧气系统等。 (9)维修记录小组。负责审查所有的维修记录，以便查清失事飞机的维修情况。 (10)人为因素小组。调查航空医学及坠毁致伤方面的问题。 (11)撤离、搜寻、营救和灭火小组。调查有关撤离、搜寻、营救的情况，以及地面灭火效能方面的问题。,是研究人在大气层和外层空间飞行时，外界环境因素(低压、缺氧、宇宙辐射等)及飞行因素(超重、失重等)对人体生理功能的影响，及其防护措施的医学学科,20,三、事故调查的物质准备,“工欲行其事，必先利其器”，没有良好的装备和工具，事故调查人员素质再高，也是“巧妇难为无米之炊”。因而，必须事先做好必要的物质准备。 服装及防护装备；由于事故发生地点的多样性，(荒无
13、人烟处)，事故现场有害物质的多样性，(如辐射、有毒物质、细菌、病毒等) 有关调查人员能定期注射预防破伤风的血清。在收集样品时受到轻微伤害的可能性较大,21,调查工具，则因被调查对象的性质而异。通常来讲，专业调查人员必备的调查工具有: A 相机和胶卷用于现场照相取证。对于火灾事故，彩色胶卷是必须的，因为火焰的颜色是鉴别燃烧温度的关键。 B 纸、笔、夹记事、笔录等。 C 有关规则、标准参考资料。 D 放大镜样品鉴定。 E 手套收集样品。 F 录音机、带与目击证人等交谈或记录调查过程,22,G 急救包抢救人员或自救。 H 绘图纸现场地形图等。 I 标签采样时标记采样地点及物品。 J 样品容器采集液体
14、样品等。 K 罗盘确定方向。 L 常用的仪器包括噪声、辐射、气体等的采样或测量设备及与被调查对象直接相关的测量仪器等。,23,3.3 事故调查的基本步骤,一般的事故调查的基本步骤包括现场处理、现场勘查、物证收集、人证问询等主要工作。 由于有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的，有些信息则有着极大的不可重复性，因而实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。,24,一、事故现场处理,由于事故性质不同，事故现场处理会有所不同，但通常应包括：1安全抵达现场2现场危险分析这是现场处理工作的中心环节。只有做出准确的分析与判断，才能够防止进一步的伤害和破坏，同时做好现场保护工作。观察现场全貌，分析进一步危害
15、的可能性及可能的控制措施，计划调查的实施过程，确定行动次序，控制围观者，指挥志愿者等。,25,3 现场营救 最先赶到事故现场的人员的主要工作就是尽可能地营救幸存者和保护财产。作为一个事故调查人员，如果有关抢救人员，如医疗、消防等已经到位且人手并不紧张，则应及时记录事故遇难者尸体的状态和位置并用照相和绘草图的方式标明位置，同时告诫救护人员必须尽早记下他们最初看到的情况，包括幸存者的位置，移动过的物体的原位置等。如需要调查者本人也参加营救工作，也应尽可能地做好上述工作。,26,4防止进一步危害在现场危险分析的基础上，应对现场可能产生的进一步的伤害和破坏采取及时的行动，使二次事故造成的损失尽可能小：
16、包括防止有毒有害气体的生成或蔓延，防止有毒有害物质的生成或释放，防止易燃易爆物质或气体的生成与燃烧爆炸防止由火灾引起的爆炸等等。5保护现场(保护物证和人证),27,调查人员应通过合适的方式，使企业职工，附近居民，抢救人员或警方人员了解到，除必要的抢救等工作外，应使现场尽可能地原封不动。事故中遇难者的尸体及人体残留物应尽可能留在原处，私人的物品也应保持不动，因为这些东西的位置有助于辨别遇难者的身份。此外，应通过照相等手段记下像冰、烟灰之类短时间内会消失的迹象及记下所有在场目击者的姓名和地址，以便于调查者取得相应的证词。因此，对上述人员进行适当的保护现场的培训也是十分重要的。因需要清理现场或移动现
17、场物品时、例如车祸发生后会阻塞通道，应在移动或清理前对重要痕迹照相或画出草图，并测量各项有关数据。,28,二、事故现场勘查,事故现场勘查是事故现场调查的中心环节。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析，可以判明发生事故的主、客观原因，为正确处理事故提供客观依据。因而全面、细致地勘察现场是获取现场证据的关键。事故现场勘查工作是一种信息处理技术。由于其主要关注四个方面的信息，即人(People)、部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)，也称之为4P技术。,29,(1)人。以事故的当事人和目击者为主，但也应考虑维修、医疗、基层管理、技术人员、朋友、亲属或任何能够为事故调查工作提
18、供帮助的人员 (2)部件。指失效的机器设备、通讯系统、不适用的保障设备、燃料和润滑剂、现场各类碎片等 (3)位置。指事故发生时的位置、天气、道路、操作位置、运行方向、残骸位置等。 (4)文件。指有关记录、公告、指令、磁带、图纸、计划、报告等。,30,三、人证的保护与问询,在事故调查中，证人的询问工作相当重要，大约50的事故信息是由证人提供的。 证人：通常是指看到事故发生或事故发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需信息的人。广义上则是指所有能为了解事故提供信息的人，甚至有些人不知事故发生，却有有价值的信息。 证人信息收集的关键之处在于迅速果断，这样就会最大程度地保证信息的完整性。有些调查工作耗时
19、费力，收效甚微，主要原因是没有做到这一点。,31,1 人证保护与询问工作应注意的问题,(1)证人之间会强烈地互相影响。 (2)证人会强烈地受到新闻媒介的影响。 (3)不了解他所看到的事，不能以自己的知识、想法去解释的证人，容易改变他们掌握的事实去附合别人。 (4)证人会因为记不住、不自信或自认为不重要等原因忘却某些信息后才讲出他看到的事情。,32,(5)问询开始的时间越晚细节会越少。 (6)问询开始的时间越晚，内容越可能改变。 (7)最好画出草图，结合草图讲解其所闻所见。 从上述问题可以看出，在人证保护工作中，应当避免其互相接触及其与外界的接触，并最好使其不离开现场，使问询工作能尽快开始，以期
20、获得尽可能多的信息。,33,2证人的确定,几乎没有没有证人的事故现场，因而事故调查人员应尽快赶到现场，为确定目击者创造良好的机遇。在收集证据时首先要收集证人的信息，如姓名、地址、电话号码等以便与证人保持联系 在一些特殊情况下，也可采用广告、电视、报纸等形式征集有关事故信息，获得证人的支持。,34,3证词的可信度,由于证人背景的差异及其在该事件中所处的地位，都可能产生证词可信度上的差异。不同可信度的证词其重要性是有很大差异的。 如A 熟悉事故系统或环境的人能提供更可信的信息，但也有可能把经验与事实相混淆、加上了自己的主观臆断。 B 与肇事者或受害者有特殊关系的人，或与事故有某种特定关系的人，其证
21、词的可信度与个人的卷人程度、与肇事者或受害者的关系等密切相关。 C 可信度最高的证人是专家证人。与事故没有关联，且可根据其经验与水平做出准确判断，安全专家组的专家们。,35,4证人的问询,(1)审讯式。类似警察与犯人，效率高，但是可能造成反感，影响双方交流。 (2)问询式认为证人作证出于自愿，创造轻松环境，耗费时间长，使证人愿意讲话。少打断，偷记录。无论那种方式，首先要使证人明白问询的目的是了解事故真相，防止再发生。一般两者结合，注意技巧。,36,A 情绪激动的人容易产生事实的扭曲或夸大，特别在口头叙述时更是如此。 B 被调查者本人的信仰及先入为主的观点也会对他的叙述产生影响(如反对酗酒者对酒
22、精与肇事间的关系特别敏感 C 小孩子做证人则各有利弊。810岁, 毫不隐瞒，实事求是；再小的孩子就会加上自己的一些想象。,(3)问询中应注意的问题。,37,D 证人的性别与证词的可信度没有关系，但智力型证人似乎可靠性比其他人稍高一些。 E 如果有两个以上的证人，可采用列表方式来进行证词一致性的比较与判断. F 在可能的情况下，应对事故发生时处于不同位置的人员进行调查，以获得不同的细节 G 当多人的证词显示出矛盾时、则应通过进一步的问询获得更详细的信息,38,四、物证的收集与保护,物证的收集与保护是现场调查的另一重要工作、前面提到的4P技术中3P部件(Part)、位置(Position)和文件(
23、Paper)，属于物证的范畴。保护现场工作的很主要的一个目的也是保护物证。 由于相当一部分物证存留时间比较短，有些甚至稍纵即逝，所以必须事先制订好计划按次序有目标地选择那些应尽快收集的,39,物证并为收集这类物证做好物质上的准备。如液体会随时间而逐渐渗入地下，应用袋、瓶等取样装入；如已渗入地下，则应连土取样，以供分析。物体表面的漆皮也是很重要的物证，因其与其他物质相接触后一般会带走一些，有时肉眼看不见，但借助于专门的仪器即可发现。有关文件资料、各类票据、记录等也是一类很重要的物证，即使不在事故观场，也应注意及时封存。,40,数据记录装置是另一类物证。它是为满足事故调查的需要而事先设置的记录事故
24、前后有关数据的仪器装置。其主要目的是在缺乏目击者和可调查的硬件(如已损坏)的条件下，保证调查者能准确地找出事故的原因。设备上的运行记录仪，道口、金融机构的摄像装置(简单),“黑匣子”(高档)。,41,“黑匣子”实为桔红色，分为飞行数据记录仪(FDR)和座舱语音记录仪(CVR)两大部分，始用于1957年，当时的飞行数据记录仪只能记录45s的有关爬升率、下降率、速度、离地面高度、方向等5个飞机飞行参数，现在的FDR已可记录25h内的100多个飞行参数，且整个装置均置于一个耐冲击、耐高温、耐腐蚀的封闭容器之中，因而在事故发生后成为调查人员搜寻的第一目标.,42,五、事故现场照相,现场照相是收集物证的
25、重要手段之一。其主要目的是通过拍照提供现场的画面,包括部件、环境及能帮助发现事故原因的物证等，证实和记录人员伤害和财产破坏的情况。特别是对于那些肉眼看不到的物证、当进行现场调查时很难注意到的细节或证据、那些容易随时间逝去的证据及现场工作中需移动位置的物证，现场照相的手段更为重要。提供可视性证据。,43,一个事故，在其发生过程中总要触及某些物品，侵害某些客体，并在绝大多数发生事故的现场遗留下某些痕迹和物证.在一些事故现场中，当事人为逃避责任，会千方百计地破坏和伪造现场。无论是伪造还是没有伪造过的，现场上的一切现象都反映现场上的实际。通过这些现象能辨别事件的真伪。把它们准确地拍照下来，使之成为一套
26、完整现场记录的一部分，在审理和调查的工作中具有重要的作用。它为研究事故性质、分析事故进程、进行现场实验提供资料，为技术检验、鉴定提供条件，为审理提供证据，所以现场照相是现场勘查工作中的重要组成部分和不可缺少的技术手段。,44,1现场照相的内容和要求,1)现场方位照相即拍照现场所处的位置及现场周围环境。凡是与事故有关的场所、景物都是拍照的范围，用以说明案件场所与环境的特点、气氛、季节、气候、地点、方向、位置以及现场与周围环境的联系。由于其包括的范围大，故拍照点应选在较高较远而又能显示现场及其环境特点的位置，并把那些能显示现场位置的永久性标志（商场、车站、桥梁等）拍摄在画面的明显位置上。,45,2
27、)现场概貌照相,拍照事故现场内部的空间、地势、范围，事故全过程在现场上所触及的一切现象和物体。现场概貌照相反映事故现场内部各个物体之间的联系和特点，表明现场的全部状况和各个具体细节，说明现场的基本特征，使人们看了后能对现场的范围、整个状况、特点等有一个比较完整的概念,46,在进行现场概貌照相时，对现场的范围、现场内的物品、痕迹物证以及遗留痕迹物证的位置等现场全部状况，要完整、系统、全面地反映出来，切忌杂乱无章地盲目乱拍。 实践证明，在现场概貌照相中如果有遗漏，特别是与事故活动有关的物品没有拍照下来，就难以说明问题，给事故调查带来许多困难，甚至造成无法弥补的损失。在许多现场，当事故性质尚不明确时
28、，切忌轻率地确定不拍哪些。因为现场上有些物品在勘查和拍照阶段认为与案件有关或者无关，而事后证明恰恰相反。可见，只有客观系统地全面拍照，才能避免遗漏或者搞错。,47,3)现场重点部位照相,现场重点部位照相是指拍摄与事故有关的现场重要地段由于不同性质的案件有不同的拍照重点，同类性质事故的拍照重点也不尽相同，所以拍照时，要根据事故的具体情况，确定现场的拍照重点。在拍照时不但要求质量高，而且数量也应比较多(多角度)。,48,4)现场细目照相,现场细目照相是拍摄在现场上存在的具有检验鉴定价值和证据作用的各种痕迹、物证，以反映其形状、大小和特征。如尸体、活体上的痕迹，血迹的滴溅或喷溅方向，电事故的电击点，
29、火灾事故的起火点，交通事故的接触点以及工具的形状、号码、破损情况，橇压工具，脚印，文字，附着物等等。现场细目照相所拍照的痕迹、物证，对揭露与证实事故真相具有重要的意义。 由于细目照片多用于技术检验、鉴定工作，所以必须按照技术检验和鉴定工作的要求进行拍照。其基本的原则如下：,49,(1)要准确地反映留在现场上的痕迹、物证的位置，证明它们是在现场上遗留的，同时为研究痕迹、物证的形成条件提供依据。 (2)必须保证所拍得的痕迹、物证影像不变形 (3)必须准确地体现被拍物体和痕迹的花纹大小、粗细、长短等待征。 (4)拍照现场上的痕迹、物证时，配光方向角度、影像的色调要和样本材料相一致，才能为检验提供有利
30、条件。 (5)痕迹、物证的特征必须保证清晰逼真。,50,2现场照相的步骤,首先是酝酿阶段。了解事故信息，勾画出现场的轮廓。其次是主题的提炼阶段。确定表现现场中心思想和本质的特征第三是选择题材阶段。即根据事故发生过程、手段、方法以及重点部位和现场状况的特点，确定拍照的范围和具体对象。,51,第四是现场照片布局结构的确定阶段。依据现场具体对象的特点和现场照片布局结构的要求采取相应的表达形式，从而确定画面构图形式和拍摄位置。 第五是确定拍照计划。在弄清上述情况的前提下确定拍照现场的具体顺序和拍照方法。 注：为使现场不遭受人为的或者其他外界因素的影响和破坏，一般应是先拍原始的，后拍已移动的；先拍地面的
31、，后拍高处的；先拍容易破坏的或容易消失的，柏后拍容易破坏或消失的。,52,3现场照相的主要方法,1)单向拍照法2)相向拍照法3)多向拍照法(一般四向) 应注意如下几点：一是要选择好张数及每张照片的拍照方位和距离、二是照相用光、拍照方法、冲洗工艺、照片色调、尺寸大小要尽可能一致。三是张贴照片时要注意其前后左右的位置，使之构成一个互相补充、相辅相成的整体。,53,4)回转分段连续拍照法 位置定，镜头转，适用范围较大，无或不适宜用广角镜头，无后退余地场所。 5)直线分段连续拍照法 主要用于被拍对象在同平面，如狭长地带、长条车轮痕迹房屋正面等对象。6)测量拍照法这种方法是在被拍现场和物体的适当位置或痕
32、迹的同一平面放上测量尺进行拍照。最常用的是厘米比例尺拍照法。,54,六、事故现场图与表格,现场绘图也是一种记录现场的重要手段。现场绘图、与现场笔录、现场照相均有各自特点，相辅相成，不能互相取代。现场绘图是运用制图学的原理和方法，通过几何图形来表示现场活动的空间形态，是记录事故现场的重要形式，能比较精确地反映现场上重要物品的位置和比例关系。,55,1 现场绘图的作用,(1) 用简明的线条、图形，把人无法直接看到或无法一次看到的整体情况、位置、周围环境、内部结构状态清楚地反映出来。(2)把与事故有关的物证、痕迹的位置、形状、大小及其相互关系形象地反映出来。(3)对现场上必须专门固定反映的情况，如有
33、关物证、痕迹等的地面与空间位置、事故前后现场的状态，事故中人流、物流的运动轨迹等，可通过各种现场图显示出来。,56,2事故现场图的种类,(1)现场位置图 是反映现场在周围环境中位置的 (2)现场全貌图 是反映事故现场全面情况的示意图。绘制时应以事故原点为中心，将现场与事故有关人员的活动轨迹、各种物体运动轨迹、痕迹及相互间的联系反映清楚。 (3)现场中心图 是专门反映现场某个重要部分的图形。 (4)专项图 也称专业图。是把与事故有关的工艺流程、电气、动力、管网、设备、设施的安装结构等用图形显示出来。,57,3现场绘图注意事项,(1)图中应标明方向。 (2)图中应标明天气、高度、距离、时间、绘制者
34、等有关信息 (3)图中应标明主要残骸及关键物证的位置 (4)图中应标明受伤害者的原始存息地。 (5)图中应标明关键的照片拍摄的位置和距离。,58,4表 格,表格也是一种特殊形式的现场绘图，包含的主要信息包括统计数据和测量数据。这类数据以表格的形式加以记录，既便于取用，也便于比较，对调查者也有很大的帮助。,59,七、典型事故的现场勘查,1 火灾事故现场勘查 1)火灾事故现场的特点 (1现场上可以见到烟雾或烟熏痕迹及气味，可以为判断燃烧物质的种类提供依据。 (2)现场上可以见到物质燃烧的火焰或燃烧痕迹，可以为判断起火时间、可燃物质的种类和确定起火点提供依据。 (3)现场上都有起火点，可以为查明起火
35、原因，确定火灾事故性质提供依据。 (4)绝大多数火灾现场为变动现场。火灾发生后人们所采取的扑救活动，必定会使原来的燃烧痕迹损坏或变动，给现场勘查带来困难,60,2)火灾事故现场勘查步骤和重点,(1)环境勘查，确定起火范围。(2)初步勘查，确定起火部位。(3)详细勘查，确定起火点。在不破坏初步勘查所发现的痕迹、物证的原则下对其逐一勘查。根据主要情况，仔细研究每一种现象和各个痕迹形成的原因，进一步确定最初起火点和推断起火原因。 (4)专项勘查，确定起火原因。对现场找到的发火物，发热体及其可以供给火源能量的物体或物质而进行的专门检查。,61,2机动车辆事故的现场勘查,机动车辆事故现场是指发生事故的车
36、辆、伤亡人员及同事故有关的遗留物、痕迹所在的路段和地点。机动车辆事故的最显著的特点就是现场上均能见到明显的痕迹、物证，如刹车痕迹、碰撞痕迹、遗落的物质(灯罩、玻璃、碎片、油漆片等)。,62,1)现场勘查的基本方法、步骤,(1)范围较小的现场，肇事车辆和痕迹相对集中的现场可以肇事车辆和痕迹集中的地点为中心采取由内向外勘查的方法。 (2)范围较大的现场肇事车辆和痕迹物证相对分散。为防止远处的痕迹被破外。可由外向内勘查。 (3)对车辆、痕迹比较分散的重大事故现场，可以从事故发生的起点向终点分段推进或从痕迹、物证容易受到破坏的路段开始勘查。,63,2)现场勘查的重点,(1)现场道路、地形、地貌。以发现
37、道路状况、天气状况以及路面自然损坏状况及其对车辆的影响。(2)现场路面上的痕迹、物证。如车辆上的机件，玻璃碎片，制动拖印和轮胎控划痕迹，以判断车辆在肇事过得中双方接触点的位置及车辆行驶路线、速度和驾驶员采取措施的情况。 (3)肇事车辆和伤亡人员身体。勘查肇事车辆和伤亡人员身体，以分析出事故当时车辆和行人的方向、速度、接触状况，为最终判断事故原因提供重要依据。,64,3中毒事故的现场勘查,中毒事故是指人类生活、生产工作环境里的有毒物质因失控而造成人员伤亡的事件 1)中毒事故的类型(根据来源分为四种) (1)生态一环境型。有害物质排入环境破坏了生态平衡，导致中毒事故。(2)食品型。由于有毒食品进人
38、市场，使食用人群发生中毒。苏丹红(3)工业生产型。工业生产，人员接触，导致中毒。(4)使用型。在工农业、科研、医疗、生活中使用有毒物质不当，造成中毒事故。,65,2)中毒事故的现场实地勘查,(1)外围勘查，确定勘查范围。从事故的发生过程及可疑毒物，以及当时的气温、湿度、风向、水地情况，初步判断毒物的扩散程度及范围，确定勘验范围及重点。 (2)现场毒物控测。在外围勘查后进行，以初步判明空气中毒物浓度，由此保证勘查人员的安全。 (3)初步勘查，推测毒物源。熟悉现场概貌，初步判明毒物源、毒物的扩散方向，初步估计出现场因急救等引起的现场破坏情况，设计出详细的勘查方案。 (4)详细勘查，确定毒物源，推断
39、中毒事故的原因。对现场完整的记录；发现、提取现场与中毒事故发生有关的痕迹、物证；确定毒物源及毒物扩散路线和程度；查明毒物溢漏的原因；判断毒物对人员损害的经过，进而推断出中毒事故的原因。,66,3.4 事故分析与验证,事故分析是根据事故调查所取得的证据，进行事故的原因分析和责任分析。 事故的原因分析包括事故的直接原因、间接原因和主要原因； 事故责任分析包括事故的直接责任者领导责任者和主要责任者。 事故分析按时间分为：现场分析和事后分析。后者的目的不仅在于找出事故责任者进行处理，更在于发现事故的根本原因，从而找到预防控制事故的手段和方法。,67,一、现场分析,1 现场分析的意义(1)现场分析是对全
40、部勘查材料的汇总和对勘查工作的检查。(2)现场分析是对已收集材料从现象上升到本质的认识过程。(3)现场分析能够充分发挥所有现场勘查人员的智慧，调动他们的工作积极性，有利于正确认识现场，全面查清事故发生的原因、保证事故处理工作的进一步开展。,68,2.现场分析的任务(一般包括),(1)分析事故性质，决定如何开展下一步工作。(自然、责任和破坏事故) (2)分析事故原因。包括确定事故的直接原因和间接原因。 (3)分析与事故发生有关的其他情况。包括分析事故发生的时间，分析事故发生造成的后果等。,69,3现场分析的原则和要求,(1)必须把现场勘查中收集的材料作为分析的基础。同时在分析前应对已收集材料甄别
41、真伪。(2)既要以同类现场的一般规律作指导，又要从个别案件实际出发。(3)充分发扬民主，综合各方面的意见、得出科学的结论。,70,4现场分析的步骤,(1)汇集材料。(分门别类的方法)(2)个别分析。(逐一分析,如痕迹、物证等)(3)综合分析。将所有材料集中起来找出能共同证明某一问题的材料，从而判断事故直接原因,71,5现场分析的方法,(1)比较。物证与人证。 (2)综合。 (3)假设。即根据现场有关情况推测某一事实的存在，然后用现场材料和有关知识加以证实或否定。 (4)推理。即从已知的现场材料推断未知的事故发生的有关情况的思维活动。事故的原因、过程、直接责任人等进行推论。,72,二、事后深入分
42、析,对于较为严重或复杂的事故，特别是重特大伤亡或损失事故仅仅依赖于现场分析是远远不够的。要进一步的去粗取精，去伪存真，由表及里的深人分析，以便找出事故的根本原因和预防与控制事故的最佳手段。这类分析相对于现场分析来说时间性不是很强，因而，我们可以更多、更全面地分析相关资料，聘请一些较高水平但受各种因素限制不能参与现场分析的专家，进行更为深入、全面的分析。,73,深入分析的方法,1综合分析法针对大量事故案例进行事故分析，总结事故发生、发展的规律，提出普遍适用的预防措施。统计分析法和按专业分析法 2个别案例技术分析法(重大事故)(1)根据基本技术原理进行分析。如燃烧爆炸机理，静电理论等分析事故。,7
43、4,(2)以基本计算进行分析。如某氧气厂氧气管道与阀门发生的造成3人死亡的燃烧事故，通过计算管道流量流速，找出了管道内积存的可燃性杂质是发生事故的基本因素，并提出了有效措施。 (3)从中毒机理进行分析。如某冶炼厂电炉检修时，因炉内洒水降温、产生有毒气体砷化氢，导致3人死亡。该厂从中毒机理、产生砷化氢的化学反应及根源上分析事故原因、提出了防范措施 (4)以责任分析法进行分析。该方法着重从作业者和肇事者、生产指挥者及企业级领导及事故涉及的有关人员的个人表现进行分析，重点分析人的不安全行为在管理上和操作上的违章、违纪行为等。,75,3系统安全分析方法,如故障树分析(FTA)、事件树分析(ETA)等等
44、,76,3.6 事故处理与事故调查报告,一、伤亡事故的处理与结案伤亡事故发生后，应按照三不放过的原则，进行调查处理。即事故原因分析不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没制定出防范措施不放过。对于事故责任者的处理，应坚持思想教育从严，行政处理从宽的原则。但是对于情节特别恶劣，后果特别严重，构成犯罪的责任者，要坚决依法惩处。,77,1 事故处理结案程序,伤亡事故处理工作应当在事故发生后90d内结案，特殊情况不得超过180d。其处理结案程序因事故的严重程度而异。(1)轻伤事故内企业处理结案。(2)重伤事故由事故调查组提出处理意见，征得企业所在地劳动安全监察部门同意后，由企业主管部门批复结
45、案。(3)死亡事故，市级安全监察部门同意，(4)重大伤亡事故 ，省级安全监察部门同意，(5)特别重大事故 ，国务院安全监察部门同意，,78,企业及其主管部门要根据事故调查组提出的处理意见和防范措施建议，按规定填写企业职工伤亡调查报告书，报经劳动安全监察部门审批后作为处理结果。企业在接到对伤亡事故处理的结案批复文件后，要在企业职工中公开宣布批复意见和处理结果；记载有关人员处分意见的文件资料，要存入受处分人的档案。,79,2事故结案类型,在事故处理过程中，无论事故大小都要查清责任，严肃处理，并注意区分责任事故、非责任事故和破坏事故。(1)责任事故。因有关人员的过失而造成的事故为责任事故。(2)非责
46、任事故。由于自然界的因素而造成的不可抗拒的事故，或未知领域的技术问题而造成的事故为非责任事故。(3)破坏事故。为达到一定目的而蓄意制造的事故为破坏事故,80,3 责任事故的处理,对于责任事故，应区分事故的直接责任者、领导责任者和主要责任者。对事故责任者处理，一定要严肃认真。根据造成事故的责任大小和情节轻重，进行批评教育或给予必要的行政处分。对于不服管理、违反规章制度，或是强令工人违章冒险作业，因而造成重大伤亡事故，或造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或拘役，情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。（刑法第134条规定）,81,刑法135条：工矿、企业劳动安全设施不符合国家规定，经有关部
47、门或单位职工提出后，对事故隐患仍不采取措施，因而发生重大伤亡事故或造成其他严重后果的，对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或拘役，情节特别严重者的，处三年以上，七年以下有期徒刑。,82,有下列情形之一，应当追究有关领导人的责任 (1)由于安全生产规章制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的。 (2)对职工不按规定进行安全技术教育，或职工未经考试合格就上岗操作，造成伤亡事故的。 (3)由于设备超过检修期限运行或设备有缺陷、又不采取措施 (4)作业环境不安全，又不采取措施造成伤亡事故的。 (5)由于挪用安全技术措施经费，造成伤亡事故的。,1)追究领导的责任,83,有下列情况之一时，应追究肇
48、事者或有关人员的责任。 (1)由于违章指挥或违章作业，冒险作业，造成伤亡事故的 (2)由于玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的。 (3)发现有发生事故危险的紧急情况，不立即报告，不积极采取措施，因而未能避免事故或减轻伤亡的。 (4)由于不服从管理、违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备、造成伤亡事故的。,2)追究肇事者和有关人员责任,84,有下列情形之一，应当对有关人员从重处罚： (1)对发生的重伤或死亡事故隐瞒不报、虚报或故意拖延报告的。 (2)在事故调查中，隐瞒事故真相，弄虚作假，其至嫁祸于人的。 (3)事故发生后，由于不负责任，不积极组织抢救或抢救不力，造成更大伤亡的
49、 (4)事故发生后，不认真吸取教训、采取防范措施，致使同类事故重复发生的。 (5)滥用职权，擅自处理或袒护、包庇事故责任者的。,3)重罚的条件,85,二、事故调查报告,事故调查报告是事故调查分析研究成果的文字归纳和总结，其结论对事故处理及事故预防都起着非常重要的作用。因而，调查报告的撰写一定要在掌握大量实际调查材料并对其进行研究的基础上完成。报告内容要实在、具体，文字要新鲜生动，较能真实客观地反映事故的真相及其实质。对于人们能够起到启示、教育和参考作用，有益于搞好事故的预防工作。,86,事故调查报告应该包括的内容（补充）,(1)事故单位的基本概况； (2)事故发生的时间、地点、经过和事故抢救情况； (3)事故造成的人员伤亡和直接经济损失； (4)事故发生的原因和事故的性质； (5)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； (6)事故教训和应当采取的措施； (7)事故调查组成员名单； (8)其他需要载明的事项；,87,三、事故资料归档,事故资料归档是伤亡事故处理的最后一个环节，其的作用如下： A它对于了解情况，总结经验，吸取教训，对事故进行统计分析、改进安全工作及开展科研工作都非常重要； B是进行事故复查、工伤保险待遇资格认定的重要依据； C是对职工进行安全教育的最生动的教材。,
