様式第号（第条関係）年 月 日江津市長 様申請者 現住所氏 名 印電 話石見空港利用助成金交付申請書石見空港利用助成金交付受、江津市石見空港利用助成金交付要綱第条規定、下記関係書類添申請。記 助成金交付申請額 円 対象者（申請者及申請者住所地同一親族記載可）氏 名 申請者 続柄 年齢 搭乗年月日往路 年 月 日歳復路 年 月 日往路 年 月 日歳復路 年 月 日往路 年 月 日歳復路 年 月 日往路 年 月 日歳復路 年 月 日往路 年 月 日歳復路 年 月 日 添付書類 申請係往復分搭乗券、搭乗案内又搭乗証明書写（全員分）欄 該当付、 部分記入。 ） 今回利用目的 仕 事 旅 行 他（ ） 石見空港利用頻度 今回 回目 年 回程度 月 回程度 利用空港 石見空港 出雲空港 広島空港様式第号（第条関係）江津市長 様請求者 現住所氏 名 印石見空港利用助成金交付請求書江津市石見空港利用助成金交付要綱第条規定、下記請求。、助成金下記預金口座口座振替。、口座名義人私異場合、申出書口座名義人対受領委任状。記請求金額一 金 円、 年 月 日付、指令 第 号交付決定通知助成金振替口座金融機関名 支店名預金種目 普通 当座 他（ ）口座番号 口座名義人漢字江津市私支払金、上記預金口座口座振替。願 銀行利用場合、通帳目印字店番預金種目口座番号記入。印字場合、郵便局窓口問合。
