1、卫生服务领域市场与政府的作用,第四章,本章主要内容,第一节 卫生服务领域市场机制的作用与市场失灵第二节 卫生服务领域政府的作用与政府失灵第三节 卫生服务领域政府与市场的有机组合,第一节卫生服务领域市场机制的作用与市场失灵,一、市场机制,各市场构成要素相互作用、相互制约，构成了经济运行的内在机制，即所谓的市场机制，它是市场经济活动中各种调节作用的总称。,二、市场机制的作用,市场机制包括： 供求价格机制 竞争机制 风险机制,供求价格机制的作用,一定的市场供求状况对应于一定的价格水平，供求关系发生变化后价格也会随之发生相应的改变，即当供大于求价格下降，供小于求时价格上升。,竞争机制的作用,在供求价格
2、机制的作用过程中，各市场主体围绕一定的价格水平展开竞争，主要包括了两类竞争： 部门内 部门之间,风险机制的作用,在市场经济条件下，每一个经济主体都必须承担风险，他们每时每刻都面临着盈利、亏损和破产的可能。风险以利益的诱惑、亏损和破产的压力推动生产者努力改善管理，更新技术，降低成本和提高盈利水平。,三、市场机制的功能,市场机制最主要的功能是调节社会资源的配置状态，使之趋于合理化和优化。最优资源配置状态 市场经济学对最优配置状态下定义如下：如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增进都不会使其他当事人的经济福利减少，那么，这时候的资源配置状态是最优的称为“帕累托最优”（Pareto
3、Optimal）。,四、卫生服务市场分析,（一）卫生服务市场的构成1、定义 卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。,2、卫生服务市场的相关市场,（二）卫生服务产品分析1、公共物品 非竞争性、非排它性的卫生服务产品； 空气、环境、水污染的治理等,公共物品,它关系社会人群健康，不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响，是市场完全失灵的领域。主要包括： 卫生监督执法：食品和药品、职业劳动卫生、环境卫生、学校卫生、公共场所卫生等监督监测； 重大疾病控制与预防：性病、艾滋病、结核等传染病、地方病监测与报告，
4、疫情处理、消杀灭以及 健康教育等。,2、准公共物品 非竞争性和非排它性不充分，但有一定外部效应的卫生服务产品；,准公共物品,这类服务不仅给个人和家庭带来好处，更重要给他人和社会带来明显的外部正效应。这种正效应对预防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口素质，涉及到国家和社会长远利益和国际影响。 计划免疫和免疫接种 传染性疾病、地方病防治与管理 妇幼保健与计划生育 从业人员健康检查 一些基本的医疗服务,3、私人物品 具有排它性和竞争性，缺乏外部效应 特需消费品可有可无的卫生服务，由消费能力和偏好自由选择 特点：价格弹性大；成本-效益差,卫生服务产品的分类,（三）卫生服务市场的特点1、卫生服务市场经济主
5、体的多元性2、消费者卫生服务需求的被动性3、消费者卫生服务需求的不确定性4、专业技术垄断性,5、信息不对称6、卫生服务需求的社会因素制约性7、价格机制的局限性8、供求机制的局限性9、供给者利润适度,3、卫生服务领域市场作用与政府干预,（一）卫生服务市场的失灵 1、什么是市场失灵 市场机制发挥起优化配置资源的作用是有条件的，在不能满足这些条件的情况下，市场机制不仅不能够使资源达到有效配置，还会产生负作用，导致资源配置状况恶化，称为市场失灵 （market failure）。,导致市场失灵的原因主要有这样几种：非对称信息（asymmetric information）、外部性（externalit
6、ies）、公共产品（public goods）及垄断 (monopoly)。,一、非对称信息,非对称信息是指市场上买方与卖方所掌握的信息是不对称的，一方掌握的信息多一些，另一方所掌握的信息少一些。有些市场卖方所掌握的信息多于买方，而另一些市场买方所掌握的信息多于卖方。 我们主要就非对称信息下所导致的逆选择（adverse selection）、败德行为（moral hazard）、委托人-代理人问题（principalagent problem）等进行讨论，并探讨由这些问题而产生的效率损失。,（一）次品与逆向选择,（二）败德行为,（三）委托人-代理人问题,（一）次品与逆向选择,逆向选择-在买卖
7、双方信息不对称的情况下，差的商品总是将好的商品驱逐出市场。由于信息不对称破坏了市场机制的优胜劣汰的作用，而出现的“劣胜优汰”的现象。,（adverse selection）,1、逆选择现象及原因：保险市场中的逆选择 (adverse selection) 是指投保人进行与保险人相反的选择，即投保人状况较差者选择购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保。,2、医疗保险逆选择现象及成因：信息不对称是导致逆选择的根本原因，它使整个市场交易不能够实现帕累托最优 (Pareto Optimality)。医疗保险中的逆选择主要表现为医疗保险市场上高风险者参保驱逐低风险者，以及医疗服务市场上低质
8、量医院驱逐高质量医院。,3、医疗保险逆选择的简单博弈模型：,保险人,0,0,投保人,50%,50%,-50%,100%,不承保,承保,诚实,欺诈,（二）败德行为,败德行为也称为道德公害，指在协议达成后，协议的一方通过改变自己的行为，来损害对方的利益。败德行为产生的原因是非对称信息。败德行为是在承保人无法觉察或监督投保人行为的情况下所发生的。解决的办法只能是通过某些制度设计使投保人自己约束自己的行动。,（moral hazard）,（三）委托人-代理人问题,所谓委托人-代理人问题是由于委托人不能确知代理人的行为而产生的问题。产生委托人-代理人问题的条件是： 第一，委托人利益的实现取决于代理人的工
9、作。 第二，委托人的目标不同于代理人的目标。 第三，有关代理人工作状况的信息是非对称的。委托人所掌握的情况少于代理人自身掌握的信息。,（principalagent problem）,二、外部性,外部性：指某种经济活动给与这项经济活动无关的主体 所带来的影响。,负外部性：指某种经济活动给与这项经济活动无关的 主体所带来的不利影响。,分析：,当没有外部性时：在市场机制调解下：当 私人边际成本=私人边际收益 时就有： 社会边际成本=社会边际收益说明：当市场调节实现了生产者与消费者的供求平衡时，社会利益 也就最大化了！,当有负外部性时： 社会边际成本=私人边际成本+污染成本 社会边际收益=私人边际收
10、益=私人边际成本则： 社会边际成本社会边际收益,出现市场失灵,正外部性：指某种经济活动给与这项经济活动无关的 主体所带来的有利影响。,一项经济活动： 私人边际成本=社会边际成本 社会边际收益私人边际收益 or 社会边际收益社会边际成本从私人来看，实现最优配置，但从社会来看，并不是资源配置最优。,三、公共产品的分类,公共物品，是指那些能够同时供许多人共同享用的产品和劳务，并且供给它的成本与享用它的效果，并不随使用它的人数规模的变化而变化。 公共物品的两个特性：、非竞争性：指同一单位物品可以被许多人同时消费，其中一个人的消费并不影响其他人对该物品的消费。如海上的灯塔。、非排他性：指任何人都无法剥夺
11、或削弱其他人对公共物品的消费资格。准公共物品：具有非竞争性和排他性，或者是具有非排他性和竞争性的物品。,竞争性,是否,排他性,是否,私人物品冰淇淋、服装拥挤收费公路,自然垄断有线电视非拥挤收费公路,公有资源公海中的鱼拥挤非收费公路,公共物品国防、知识非拥挤、非收费公路,阿罗不可能定理斯坦福大学教授肯尼思阿罗(KArrow) 发现：当至少有三名候选人和两位选民时，不存在满足阿罗定理的选举规则。也即“阿罗不可能定理”。阿罗不可能定理：依靠简单多数的投票原则，要在各种个人偏好中选择出共同一致的顺序，是不可能的。,1、投票悖论,阿罗不可能定理源自孔多塞的“投票悖论”，早在十八世纪法国思想家孔多赛就提出
12、了著名的“投票悖论”：假设甲乙丙三人，面对ABC三个备选方案，有如图的偏好排序。 甲（a b c） 乙（b c a） 丙（c a b） 注：甲（a b c）代表甲偏好a胜于b，又偏好b胜于c。,若取“a”、“b”对决，那么按照偏好次序排列如下： 甲（a b ） 乙（b a ） 丙（a b ） 社会次序偏好为（a b ） 若取“b”、“c”对决，那么按照偏好次序排列如下： 甲（b c ） 乙（b c ） 丙（c b ） 社会次序偏好为（b c ）,若取“a”、“c”对决，那么按照偏好次序排列如下： 甲（a c ） 乙（c a ） 丙（c a ） 社会次序偏好为（c a ） 于是我们得到三个社会偏
13、好次序（a b ）、（b c ）、（c a ），其投票结果显示“社会偏好”有如下事实：社会偏好a胜于b、偏好b胜于c、偏好c胜于a。显而易见，这种所谓的“社会偏好次序”包含有内在的矛盾，即社会偏好a胜于c,而又认为a不如c！所以按照投票的大多数规则，不能得出合理的社会偏好次序。,公共物品供给中的搭便车问题（1）含义 所谓搭便车，也可称为免费搭车，是对那些试图不付出任何代价就能得到利益的行为的一种形象比喻。它是指某些人享受了公共产品的消费，但却逃避支付公共产品的生产成本的一种行为。（2）原因第一，自然原因，即公共产品自己本身存在消费的非排他性。第二，主观原因，即人的一种道德行为，是人自身的利己性
14、的表现。,2、搭便车 (free rider problem),公共产品有效提供的决策机制,公共产品消费存在搭便车问题，从而依靠市场机制解决公共产品生产往往导致所提供的公共产品数量远低于社会所需要的数量。只能由政府供给。政府通过征税的办法解决对公共物品只消费不购买的搭便车问题，进行按比例分摊。,四、垄断,垄断：,买方垄断,卖方垄断,引起市场失灵,用总剩余衡量社会福利，总剩余最大时，社会福利最大。,总剩余：是消费者剩余与生产者剩余之和。,市场机制作用的发挥，是以充分的市场竞争为前提条件的。然而，在一些部门和行业中，由于生产的物质技术条件、人为因素及自然条件等种种原因而存在着垄断，致使市场的配置功
15、能和市场机制的作用，不能得以有效发挥。垄断使社会福利受到损害。,2.垄断市场的条件,在这种市场上，排除了任何竞争因素，独家厂商垄断了整个行业的生产和市场销售，即垄断厂商可以控制和操纵市场价格。,垄 断,(1)市场上只有唯一的厂商生产和销售商品； (2)该商品没有任何相近的替代品； (3)其他厂商进入该行业都极其困难或不可能。,总剩余=消费者剩余+生产者剩余此时：社会福利达到最大！ 资源配置实现最优！,在完全竞争条件下：,当有垄断时：,P1,Q1,生产者剩余,A,B,C,D,E,政府对垄断的消除一般用以下三种方法：1.价格管制，就是政府控制垄断者产品的价格。（价格调节、税收调节）2.实施反垄断法
16、，对违法的垄断企业进行行政惩罚或法律制裁。,第二节 卫生服务领域政府的作用与政府失灵,政府在卫生服务领域的作用,1、政府的主导作用,规划手段区域卫生规划经济手段价格管制、政府投资行政手段行医资格证制度、开业许可证制度、药品和医疗器械的管理制度、医疗延伸服务的管理制度法律手段卫生法规体系、有法必依、卫生执法队伍的建立,宏观经济与政策调控,宏观经济是一个国家的总体经济活动,如总产出、总收入、总投资、就业总量等宏观经济的特点之一是它处在不断的波动之中在市场经济的运行中,政府的经济政策对宏观经济调控的作用非常重要,宏观经济调控的目标和指标,保持经济增长经济增长率保持总供给和总需求平衡通货膨胀率保证充分
17、就业就业率保持国际收支平衡汇率保持投资与消费平衡利率,宏观调控的政策手段,财政政策手段 政府通过行政系统变动税收（税率和税率结构）和支出以便影响总需求进而影响就业和国民收入的政策（投资乘数效应）,货币政策手段 中央银行通过银行体系变动货币供应量来影响利率进而调节总需求的政策（货币乘数效应）,2、政府失灵与矫正,1.政府干预的失灵政府干预不仅不能弥补市场失灵，反而会导致资源配置的恶化以及资源利用效率低下，称政府干预失灵。,2、政府失灵的原因：,（1）政府决策失误 信息的有限性 公共决策及实施的局限性和不确定性,（2）官僚主义,过度膨胀公共物品供给缺乏竞争，提供和使用效率低下政府官员缺乏追求公共利
18、润的动机对政府部门的监督乏力：三鹿奶粉、疫苗事件（观看视频）,（3）特殊利益集团作用 政府干预经济运行存在两种情况： A：提升公众利益 B：保护利益集团的利益 人类自身经济利益的行为可分两类： A：生产性的，寻利活动 B：非生产性的，寻租活动（权力寻租）,寻租行为的后果：寻租活动导致提供者不是通过降低成本、提高生产效率来获得更多的利润，而是通过这种非经营性活动达到目的。它破坏了市场机制对生产者的激励作用，也影响了政府干预目标的实现，不仅对资源配置起到了恶化作用，而且还直接消耗了社会资源用于偏离社会目标的地方。,政府在卫生领域的主要作用包括,1) 政府对公共卫生服务、预防保健服务和基本医疗服务的
19、投入 2) 规范医疗服务市场,3) 直接投资和管理医院，以实现政府的社会目标 4) 医疗服务的价格管制,1、政府作用与市场调节在卫生资源配置中的结合 市场基础配置，政府总量控制、结构调整2、政府作用与市场调节在满足居民不同卫生服务需求方面的结合,第三节 卫生服务领域政府与市场的有机结合,强 政府作用 弱 公共 准公共 必须消 特需消 产品 产品 费品 费品 政 预防服务 市府 保健服务 场作 康复服务 作用 医疗服务 用 弱 市场作用 强 政府与市场在卫生服务中作用的示意图,各国卫生服务领域市场机制与政府作用结合的发展趋势,1、英国 政府职能的转变：分配预算集团购买 权力下放：地区卫生局和卫生
20、服务部门 建立内部市场：钱随病人走,2、美国 奥巴马的医改,目标：一是实现全民医保，二是控制医疗费用的过度增长。 3月21日通过：以219票赞成212反对的微弱优势 民主、共和两党之间依然存在着根本性的分歧“这对于民主党和奥巴马本人来说都是一个胜利” “这样的结果并没有对共和党不利，而是对美国人民不利 ”任何旨在挑战原有利益集团的改革，都会非常艰难。所有的改革，表面上改的是制度，实际上改的是利益格局。这一点，美国医改如此，中国医改亦然。,3、我国卫生服务市场的变革,在过去的几年时间里，中国发生了一场关于医疗卫生改革成败及出路的大讨论。讨论可以明显分为两派。一派可称之为“政府主导派”。他们支持国
21、务院发展研究中心课题组(2005)关于医改应由政府主导的观点。另一派可称之为“市场主导派”。他们明确反对回到改革开放前的老路，主张继续沿着市场化的道路走下去。两派观点和药方的截然不同源自于对一个关键问题的理解 ，即市场机制是否适用于医疗卫生领域。,“政府主导派”,“政府主导派”认为市场化改革措施不适合我国医疗卫生领域。改革开放以来我国医疗卫生领域的商业化和市场化走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律因而必须“强化政府责任”。,“市场主导派”,“市场主导派”则质疑我国医疗卫生领域的改革是不是真正的市场化改革。“没有民营化的商业化”是“伪市场化”“医疗市场主体是作为企业的医院和作为消费者的患者市场决
22、定医疗资源配置：全民商业医疗保险，形成患者的购买力 保证了医疗市场正常运行：政府维护医疗市场秩序，并提供作为商业医疗不可缺少的基本医疗保障 ”中国下一步应该实施真正意义上的市场化 ，或者有管理的市场化。,谈谈你的看法： 政府主导？ 市场主导？ 两者如何分工？,正确处理卫生服务市场中政府与市场的关系,1.从不同层次看，计划作为处理宏观问题的基本形式，微观的卫生经济活动，市场作用大。 2.从不同所有制卫生机构看，国有的医疗卫生机构，主要是由国家投资兴办，计划机制的作用较突出。市场机制则在特需服务等医疗服务和个体医疗等医疗机构方面发挥作用。 3.从地区看，对农村，特别是贫困农村的卫生服务，目前还是应以计划为主，国家干预，以确保这些地区基本医疗的提供。而对经济发达地区，卫生服务应在计划经济条件下逐步在部分服务项目引入市场机制。,4.从卫生产业的不同领域看，福利性质的产品，公共物品和准公共物品以计划为主，市场为辅。而特需医疗、康复、整容、健身保健等领域则实行以市场为主，计划为辅。 5.从卫生服务项目看，满足基本预防保健的卫生服务，应采取强计划、弱市场的形式；高层次的医疗服务和保健需求，高层次的生活设施服务项目，应以市场机制作用为主。 6.从价格控制上看，当市场发育不完善时，政府应对价格加以控制和管理；当市场发育较为成熟时，政府可放宽对价格的控制，让市场机制发挥作用。,谢谢,
