1、国外商业保险参与医疗保障的经验借鉴 何玮 中央财经大学保险学院 摘 要： 目前, 已经有许多西方发达国家在社会医疗保障中嵌入商业保险, 其对于社会医疗保障水平有着较强的促进作用, 部分国家甚至直接让商业保险承担社会医疗保障, 也取得了非常好的效果, 但我国对此还没有进行大规模的实践与探索。本文阐述分析美国、英国、瑞典、日本四个国家商业保险参与医疗保障的形式和作用, 以此为中国进行相关实践提供经验借鉴。关键词： 医疗保障; 商业保险; 参与; 一、美国的相互竞争模式在美国实行政府和商业保险公司共同对投保人进行医疗保障, 其中商业保险公司和政府之间即使合作又是竞争关系。美国模式分为两个层面, 一个
2、是由政府主导, 一般是针对高龄老人、残障人士以及低收入人群, 主要由政府为他们提供医疗保障, 保险公司的定位为利用其经验技术为政府提供咨询, 包括专业化的理赔规则、投资渠道等, 与此同时, 保险公司还可为政府代管资金, 收取相应的管理费用和咨询费用, 但是资金投资运用所产生的社会风险、市场风险等可能引起资金缩水的风险。另一方面, 政府主导的医疗保障仅仅针对少部分人群, 绝大部分人还需要商业保险为其提供保障程度更高的医疗保障, 而这部分保费会从政府分拨出来, 于是商业保险公司此时与政府形成竞争关系。比如在1997年在美国推行的医疗照顾计划, 此后根据政府的相关调整, 该计划又被称为医疗照顾优选计
3、划, 这项计划的付诸实践之后, 意味着参加政府医疗保障的人在此之外可以根据自己的需要投保商业保险公司提供的照顾优选计划产品, 可以根据投保人的意愿由政府把相应的保费转移给商业保险公司, 此时商业保险公司需要承担相应的资金投资管理风险, 也承担保险事故发生后的赔偿和给付。政府透过此项计划可以控制成本支出, 扩大医疗保障的保障范围, 也能有效利用商业保险公司为人们提供多种多样的医疗保障产品, 供人们根据自身的需要选择适合的保险产品, 提高国民的幸福指数。同时也能提高政府资金的运行效率, 促进商业保险的发展, 加快保险新技术的研发, 促进保险技术进步。二、英国的医疗保障外包模式在英国, 医疗保障体系
4、主题是国民健康服务体系 (NHS) , 保险公司担当补充角色。医疗保障采取的形式是政府将医疗保障服务外包给商业保险公司, 从而保险公司根据与被保险人签订的保险合同为人们提供医疗保障服务。从上世纪 80年代开始, 英国对医疗保障制度进行了一系列改革, 让医疗保障运行更趋于市场化。总体分为筹资与服务两个机能, 一部分保险公司负责提供医疗保障服务, 承包医疗服务的保险机构需要提供政策咨询、产品咨询等辅助性服务, 全国能提供相应服务的机构并被英国政府指定有 14家, 也只有这些公司才有资格提供服务, 政府按照约定向相应的保险公司支付相应的服务费用。在筹资方面, 在英国各地设置了 152个初级卫生保健基
5、金 (PCT) , 大部分医疗经费由它管理, 在政府对其为居民提供的保障水平之后, 可以允许负责基金管理的保险公司提取一定比例的保健基金作为报酬。在过去, 由政府承办几乎一切的医疗保障服务和基金管理, 成本高, 无法进行有效控制, 同时在医院常常出现排长队就诊的现象, 人民不能及时得到医疗帮助, 在进行医疗改革, 推行市场化之后, 上述问题都得到极大的改善, 英国的卫生服务体系得到改进, 医院排队就医情况得到改善, 人民基本医疗得到保障和切实提高, 此项政策得到了广大民众的拥护, 效果得到显现。三、瑞士的强制保险模式在瑞士, 医疗保障具有强制性, 所有的公民都必须参加的医疗保险计划。政府把医疗
6、保障的职能赋予商业保险公司, 公民向保险公司投保, 保费按照被保险人的年龄、身体状况、工作生活环境等可能影响保险赔付的因素进行收费, 收入低的国家会给予一定补助, 每位公民的投保保险公司都必须承保, 不得以道德风险或是其他原因拒绝承保。在强制保险之外, 公民也可根据自身需要在基本医疗保障之外向保险公司投保, 以满足其更大的需求, 只是这部分商业保险公司具有选择权利, 可以选择接受投保和不接受, 符合商业保险一般的自愿原则。商业保险参与全民社会医疗保障之后, 瑞士的社会医疗管理成本逐步下降, 同时瑞士公民素质普遍高, 承包情况良好, 不存在重大的道德风险, 保险公司经营稳定, 公民满意度不断提高
7、, 医疗卫生体系也不断得到加强。四、日本的商业保险引入模式日本医疗保障最为突出的特点是全民必须参加政府实施的医疗保险制度, 同时全民享受到的保障水平相同。参与人员包括日本本土所有的具有日本国籍的居民, 也包括在日本有合法居住权利的外国人员。日本的医疗保障体系被划分为两个层面, 一为医疗保障雇员健康保险, 二则是国民健康保险。前一种为所有的企业包括政府、事业单位的雇员必须参加, 剩下的人民则必须参加国民健康保险。但是, 此种方式也会给日本财政造成与日俱增的赤字压力。尤其是日本进入老龄化社会之后, 医疗资金支付额空前巨大, 收入的保费日益减少, 同时由于世界经济的持续低迷, 投资收益无法弥补这其中
8、巨大的空缺。日本引入商业保险, 把一部分资金用于商业保险投保, 分散保障基金的赔付风险, 同时利用商业保险的市场运作提高保险资金的运作效率, 给国民提供更高水平的医疗保障。五、结论从美国、英国、瑞典和日本商业保险嵌入医疗保障制度的情况来看, 这四个国家都充分发挥商业保险公司在国民医疗保障体系中的重要作用。无论保险公司直接与公民接触进行投保和承保, 还是由政府向公民收取保费之后再转投保险公司, 扩大风险承受能力, 都十分强调商业保险在社会医疗保重体系中的重要支撑功能, 这对于我国农村医疗保障体系中嵌入商业保险具有非常切实的启示和经验指导。参考文献1仇雨临, 孙树菡.医疗保险M.中国人民大学出版社, 2001. 2隋宇航.新型农村合作医疗与商业保险合作的研究D.中南林业科技大学, 2013.
