1、1附 件 1： 浦 东 新 区 创 新 型 孵 化 器 审 核 登 记 申 请 表孵化器基本情况申报单位 成立时间注册地址 邮编孵化器地址 邮编孵化器名称组织机构代码 企业税号及主管税务局开户银行账号姓名 电话法人代表电子邮件 手机姓名 电话孵化器负责人电子邮件 手机姓名 电话联系人电子邮件 手机在孵企业数 在孵创业团队数在孵企业(创业团队)从业人员数孵化器简介孵化器场地及资金孵化器类型 科技企业孵化器（ 综合型 专业型） 众创空间 （ 综合型 专业型）专业领域电子与信息 先进材料 资源与环境 绿色农业生物、医药 先进制造 新能源、高效节能其他 2总面积孵化面积(在孵企业、创业团队办公）公共服
2、务面积(在孵企业、创业团队活动)办公面积(孵化器管理团队办公)场地到期年限主要服务内容自有投资资金金额自有投资资金来源合作风险投资机构及合作方式孵化器股权结构孵化器注册资金（万元）实到资本金（万元）股权结构股权变化情况孵化器管理团队员工总数博士 硕士 本科 大专及其它姓名 性别 年龄 专业 学历 主要工作主要核心管理人员3备注：请如实完整填写相关内容，如不存在所列项目中内容则填无。需要提供的附件如下：1、 企业营业执照、税务登记证、组织机构代码证复印件；上一年度财务报表；2、 资金到位证明；3、孵化或服务场地证明（房产证、租赁协议、平面规划图等） ；4、孵化器主要负责人及其他主要管理人员的学历、工作经历、社保缴纳清单等基本情况及其证明材料；5、内部管理制度、财务制度、项目管理制度等；6、入孵企业（注册在浦东）和创业团队的名录及基本情况表、入孵协议、入孵企业营业执照等；7、孵化器对外合作协议以及开展的创业孵化服务和活动的证明材料；申请单位意见：（申报单位负责人承诺材料内容可靠，数据真实。 ）法定代表人（授权人）签章： （ 公 章 ） 年 月 日主管单位意见：区科经委（ 公 章 ）年 月 日58、其他相关证明材料5
