1、1800 例妇产科门诊患者抗菌素使用情况分析 闫爱梅 宋向前 天水市妇幼保健院 天水市卫生学校 摘 要： 目的 通过对我市某医院妇产科门诊 (含急诊) 处方进行分析, 了解目前该院妇产科门诊患者抗菌素使用情况, 分析存在的问题, 促进临床合理使用抗菌素。方法 随机抽取 2015 年 112 月该院妇产科门诊患者 1 800 例, 对抗菌素使用情况进行统计分析, 评价用药合理性。结果 使用抗菌素的患者 873 例 (占48.5%) , 妇科 560 例 (占 64.1%) , 产科 313 例 (占 35.9%) , 513 例联合使用两种以上抗菌素 (58.8%) 。结论 该院在抗菌素使用过程
2、中存在滥用及不合理使用等问题, 应做好宣传教育工作, 更新临床医生抗菌素使用观念, 使其科学、规范、合理使用抗菌素。关键词： 抗菌素; 妇产科; 合理用药; 抗菌素是临床治疗感染性疾病的重要药物, 也是应用最广泛的药物之一, 近年来抗菌素药物研究进展迅速, 新药层出不穷, 在一定程度上丰富了临床用药, 但抗菌素滥用和浪费现象也十分严重, 造成临床耐药菌株增加并引发许多不良反应, 给临床医生合理使用抗菌素带来困难。为了解我市某医院妇产科门诊抗菌素使用情况, 促进临床合理应用抗菌素, 特对该院门诊处方进行统计分析。1 资料与方法随机抽取我市某医院 2015 年 112 月妇产科门诊患者 1 800
3、 例, 年龄最大 71岁, 最小 17 岁;患者居住地主要为天水市两区五县, 还有部分陇南市西和县、礼县、徽县、成县以及平凉市华亭县和庄浪县等地的患者。妇科 (包括门诊计划生育手术后用药) 和产科 (包括产前保健) 患者各 900 例。该院规定注射用药、口服药及外用药分开开具处方, 故存在一名患者有多张处方的情况。调查未考虑患者的年龄、民族、居住地及初、复诊等情况。处方抽取办法为从该院2015 年妇产科门诊 (包括计划生育室和产前保健室) 日志中每月随机选取妇科和产科病例 900 例, 因为存在一名患者一次就诊时有 23 张处方的现象, 故共统计处方 1 985 张。分别对处方中的抗菌素使用种
4、类、使用目的、联用情况以及用药合理性进行统计。2 结果2.1 抗菌素处方数量随机抽取妇科和产科门诊 (含急诊) 患者各 900 例, 共 1 800 例 (处方 1 985张) , 使用抗菌素 873 例 (48.5%) , 其中, 妇科 560 例 (使用率 62.2%, 占使用抗菌素患者的 64.1%) , 产科 313 例 (使用率 34.8%, 占使用抗菌素患者的35.9%) 。世界卫生组织 (WHO) 规定的门诊抗菌素处方合理比例为 30%, 卫计委2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中提出, 综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。该院门诊抗菌素使用率均高于 W
5、HO 规定及卫生行政部门提出的合理使用比例, 说明该院妇产科门诊, 尤其是妇科门诊存在比较明显的抗菌素滥用、不合理使用现象, 需加强对门诊抗菌素应用的管理。2.2 抗菌素使用种类 (见表 1) 经统计, 临床常用抗菌素为 28 种, 其中注射用抗菌素 16 种, 口服抗菌素 10 种, 外用 2 种。左氧氟沙星等药物既有注射剂又有口服剂, 故分开统计, 但同一类口服剂制剂不同 (如胶囊、片剂、冲剂等) 则不另行统计。873 例使用抗菌素患者处方中出现抗菌素的频次为 1 431 次 (二联用药 468 次, 三联用药 45 次) , 排名前 6 位的分别是硝基咪唑类 (443 次) , 喹诺酮类
6、 (401 次) , 大环内酯类 (186 次) , 头孢菌素类 (157 次) , 青霉素类 (91 次) , 氨基糖苷类 (72 次) 。表 1 该院妇产科抗菌素使用种类及频次 下载原表 因门诊患者一般病情较轻, 故主要以口服制剂治疗为主, 而注射制剂在急诊患者及计划生育手术后应用较多, 因此口服抗菌素使用频次和数量多于注射用抗菌素。2.3 抗菌素联合使用情况统计显示, 单用抗菌素 360 例, 占使用抗菌素患者的 41.2%;二联用药 468 例, 占使用抗菌素患者的 53.6%;三联用药 45 例, 占使用抗菌素患者的 5.2%。未见四联及四联以上用药 (见表 2) 。表 2 门诊患者
7、抗菌素联用及应用目的分析 (n) 下载原表 2.4 抗菌素使用目的临床应用抗菌素的目的主要为治疗细菌感染及预防可能出现的感染。笔者对该院妇产科门诊患者抗菌素使用目的进行分析, 有明确治疗目的的患者 316 例, 仅占 36.2%, 而目的不明确或者以预防为目的的 557 例, 比例高达 63.8%。2.5 各科室抗菌素使用情况1 800 例就诊患者中使用抗菌素的 873 例, 占总抽查病例的 48.5%, 其中妇科560 例 (64.1%) , 产科 313 例 (35.9%) 。门诊妇科患者的抗菌素使用率明显高于产科 (=7.94, P0.05) 。3 用药情况分析3.1 抗菌素使用种类及数
8、量分析该院妇产科门诊使用次数前 5 位的抗菌素中, 硝基咪唑类药物排在第一位, 其次为喹诺酮类、大环内酯类、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类。妇科疾病中, 宫颈糜烂及慢性盆腔炎占相当大的比例, 而硝基咪唑类抗菌素 (甲硝唑及奥硝唑) 对厌氧菌感染有较好的效果, 故使用较多。事实上, 7 版妇产科学本科教材已取消“宫颈糜烂”病名, 代之以“宫颈柱状上皮异位”, 也就是说, 宫颈糜烂是受理化、生物因素刺激后的一种生理反应, 只有出现明显症状时才需要治疗, 急性炎症用栓剂药物治疗, 慢性炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗方法。慢性盆腔炎是指女性内生殖器官、周围结缔组织及盆腔腹膜发生的慢性炎症, 多为
9、理化因素慢性刺激形成, 即便是生物因素, 也不一定是由细菌感染引起, 病毒、支原体、脲原体及衣原体都是病原体, 并不是所有的慢性盆腔炎都需要使用抗菌素。3.2 抗菌素联用情况分析一般来讲, 化学治疗强调单一用药, 主要利用其对细菌的选择性作用。随着抗菌素的广泛应用联合用药越来越多, 同时应用两种或两种以上的抗菌素有一定的合理性, 尤其在一些特定情形下更是如此。联合用药的目的: (1) 发挥药物的协同抗菌作用, 提高疗效; (2) 延缓或减少耐药菌产生; (3) 对混合感染或不能进行细菌学诊断的病例可扩大抗菌范围。抗菌素的联合用药可产生无关、相加、增强和拮抗 4 种作用, 而拮抗作用需要引起我们
10、关注, 联用拮抗不仅降低了疗效而且增加了耐药菌产生的可能性和过敏等不良反应发生的概率。该院妇产科门诊患者中, 单用抗菌素 360 例, 仅占使用抗菌素患者的 41.2%, 二联用药 468 例 (占 53.6%) , 三联用药 45 例 (占 5.2%) , 联合应用抗菌素的比例达到 58.8%。除了联合使用比例高之外, 还存在明显的抗菌素不合理联用情况。表现在: (1) 杀菌剂与抑菌剂合用, 如头孢他啶联用阿奇霉素, 前者为繁殖期杀菌剂, 后者为抑菌剂, 后者会使前者的杀菌作用降低。 (2) 毒性增加, 如庆大霉素联用阿米卡星, 二者同属氨基苷类, 联用不仅不能提升治疗效果, 反而会使肾毒性
11、、耳毒性增加。 (3) 作用机理相同或者相似, 如罗红霉素联用阿奇霉素, 两者都作用于菌体蛋白合成过程中核糖体 5us 基因而阻碍细菌蛋白质的合成, 联用后可在作用部位产生竞争, 不仅不能发挥协同作用, 还会诱发伪膜性肠炎。此外, 还有注射替硝唑口服甲硝唑, 注射甲硝唑外用奥硝唑栓或甲硝唑洗液以及注射青霉素口服阿莫西林等情况。3.3 抗菌素使用目的分析应用抗菌素的目的主要有治疗需要和预防性用药。从对该院抗菌素使用目的的分析来看, 有明确细菌或者支原体感染等用药指征的, 即有治疗需要的仅 316例, 占 36.2%, 而没有明确用药指征, 以预防为目的的 557 例, 占 63.8%。可见预防性
12、用药的比例远高于因治疗需要的针对性用药。多数学者认为, 合理的预防性应用抗菌素可以降低术后感染率, 但预防性应用抗菌素, 只是预防感染的一个方面, 还应实施其他措施, 如术前增强患者体质、严格掌握手术适应证、术中彻底止血等。4 问题与对策抗菌素是由微生物 (包括细菌、真菌、放线菌属) 或高等动植物产生的具有抗病原体或其他活性作用的一类次级代谢产物, 能干扰细胞发育, 是目前应用最广泛的抗细菌感染性药物。从本次调查来看, 该院 (包括相当一部分医院) 在抗菌素使用过程中存在以下问题: (1) 使用率高, 使用范围广; (2) 起点高, 有无指征都用, 且日趋高档化; (3) 细菌送检率低, 存在
13、一定盲目性; (4) 联合用药普遍, 多联使用比比皆是 (接近 60%) 。这些都属于抗菌素滥用。抗菌素滥用易引发耐药菌株产生, 亦使不良反应增加, 甚至发生二重感染, 给临床治疗带来极大困难。针对上述问题, 我们提出以下对策: (1) 提高医生、药师业务水平, 更新医生、药师抗菌素使用知识。要求医生和药师熟悉抗菌素的抗菌谱、适应证和不良反应, 尽早确定病原学诊断, 按照患者个人情况及药敏试验结果合理选用抗菌素, 做到有的放矢。 (2) 医药卫生类学校要加强宣传教育力度, 在专业课程教学中结合当地医院用药实际, 强调合理使用抗菌素, 同时开设专业技术人员在职培训班, 加强对临床医生和药剂人员的培养, 提高相关人员的专业知识水平。 (3) 充分发挥药事委员会和药物治疗委员会的作用, 落实处方点评制度, 及时对抗菌素不合理使用情况进行通报, 对滥用抗菌素的医生给予警告。 (4) 尽量避免预防或局部应用抗菌素, 应用抗菌素要有明确的指征, 如用于预防昏迷、休克等患者并发感染等。
