1、医源性阿片类药物戒断在儿童 ICU 中的评估研究 鲍仕慧 陈丽佳 郑映 金江兵 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院药学部 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 PICU 摘 要： 目的 对儿童 ICU 阿片类药物的戒断症状进行评估探索。方法 对连续 5 d 及 5 d 以上接受阿片类药物的儿童 ICU 患儿进行停药后的索菲亚戒断症状量表 (Sophia observation withdrawal symptoms scale, SOS) 回顾性评分。结果 共 86 例患儿, 年龄中位数为 7 个月 (四分位距 512 月) , 研究样本的戒断症状发生率为 22%, 总疗程中位数 9 d
2、 (四分位距为 6.2512 d) , SOS4 患儿的疗程中位数为 7 d (四分位距为 69 d) , 骤停易导致戒断症状发生, 评估中出现频率最高的症状依次是发烧、呼吸急促、躁动、腹泻、痛哭流泪。结论 儿童ICU 患儿存在潜在医源性阿片类药物戒断风险, 应重视阿片类药物戒断症状的识别与评估, 最大程度地避免戒断症状的发生。关键词： 阿片类药物; 索菲亚戒断症状量表; 戒断症状; 作者简介：鲍仕慧, 男, 硕士, 副主任药师 Tel:13757718157E-mail:收稿日期：2017-03-18基金：温州市科技计划项目 (Y20150367) Exploration for Evalu
3、ation of Iatrogenically Induced Opioid Withdrawal in Pediatric ICUBAO Shihui CHEN Lijia ZHENG Ying JIN Jiangbing The Second Affiliated Hospital The Second Affiliated Hospital Abstract： OBJECTIVE To evaluate the opioid withdrawal symptoms in pediatric ICU. METHODS The Sophia observation withdrawal sy
4、mptoms scale (SOS) score was retrospectively assessed after weaned of opioids on the children who received continuous infusion of opioids for 5 d or more days in pediatric ICU. RESULTS In total of 86 children, the median of age was 7 months (interquartile range, 5-12 months) , the prevalence of with
5、drawal in this study sample was 22%, the median of total course was 9 d (interquartile range, 6.25-12 d) , the median of SOS4 was 7 d (interquartile range, 6-9 d) . Abrupt discontinuation of opioids could easily lead to withdrawal symptoms. Assessment of the highest frequency of symptoms followed by
6、 fever, shortness of breath, restlessness, diarrhea, weep. CONCLUSION Children in pediatric ICU have the potential risk of iatrogenic opioid withdrawal, so it is necessary to pay attention to the identification and evaluation of opioid withdrawal symptoms, and avoid the occurrence of withdrawal symp
7、toms.Keyword： opioids; SOS; withdrawal symptoms; Received： 2017-03-18引用本文:鲍仕慧, 陈丽佳, 郑映, 等.医源性阿片类药物戒断在儿童 ICU 中的评估研究J.中国现代应用药学, 2017, 34 (10) :1459-1462.芬太尼、吗啡等是目前重症患儿最常用的阿片类镇痛药1, 戒断综合征是阿片类药物常见并发症, 索菲亚戒断症状量表 (Sophia observation withdrawal symptoms scale, SOS) 是评估儿童是否存在阿片戒断症状的评定量表, 也是目前国外认为唯一有效的儿童阿片类药物
8、戒断评估工具2。但目前国内有关重症患儿医源性阿片类药物戒断症状的研究报道尚无, 尚未见索菲亚戒断症状量表的应用报道, 本研究通过 SOS 对重症患儿医源性阿片类药物戒断进行了回顾性分析。1 对象和方法1.1 研究对象选取 2015 年 1 月2016 年 10 月住进儿童 ICU 并接受连续 5 d 及 5 d 以上阿片类药物 (包括芬太尼、吗啡、舒芬太尼) 治疗的 12 岁及 12 岁以下的重症患儿, 排除使用咪达唑仑或者神经肌肉阻滞剂治疗癫痫持续发作和有过严重干扰行为方式的潜在神经系统疾病记录的儿童。根据患儿资料记录阿片类药物的使用剂量及方法、疗程, 以及停药方法等。1.2 评分方法根据医
9、师病程记录和护理记录资料对患儿进行阿片类药物停药后的 SOS 戒断评分, SOS 包括 15 项阿片类药物的戒断的症状和体征, 为减少偏差, 各项目有进一步的解释。SOS 评分至停药后 72 h, 排除评分期间自动出院及死亡的患儿。评分项目包括自主神经功能障碍、中枢神经系统、胃肠功能障碍, 其中自主神经功能障碍包括 4 项 (即心动过速、呼吸急促、发烧、出汗) , 中枢神经系统评估项目包括 9 项 (即躁动、焦虑、发抖、运动障碍、肌张力增加、痛哭流泪、怪相、失眠、幻觉) , 胃肠功能障碍包括 2 项 (即呕吐、腹泻) , 以上 15 个项目, 每个项目 1 分, 如果在过去 8 h 之内任意时
10、刻有该症状或体征, 就将其勾选, 总分最大为 15 分, 停药后每隔 8 h 评估 1 次, 取当日最高分纳入研究样本, SOS 评分4 分的评定为疑似戒断症状发生。2 结果2.1 研究对象的一般资料与 SOS 评分情况患儿 86 例, 其中男性患儿 48 人, 女性患儿 38 人, 年龄为 012 岁, 年龄总体中位数为 7 个月 (四分位距为 512 月) , 各年龄分布及评分情况见表 1。研究样本总疗程中位数 9 d (四分位距为 6.2512 d) , SOS 评分4 的疗程中位数7 d (四分位距为 69 d) 。86 例被评的患儿中, SOS 评分总平均得分为 2.3, SOS 评
11、分3 分的有 67 例, 其中疑似戒断病例即 SOS 评分4 分的有 19 例 (包括女性患儿 12 例, 男性患儿 7 例) , 基于 SOS 得分4 即为疑似戒断症状发生的得分标准, 该研究样本中的戒断症状发生率为 22%。表 1 年龄分布及评分情况 Tab.1 The basic information 下载原表 2.2 SOS 评分项目的出现频率情况在所有 SOS 评分项目中, 研究样本共确认 201 次, 其中出现频率最高的症状依次是发烧 (50 次) 、呼吸急促 (47 次) 、躁动 (39 次) 、腹泻 (13 次) 、痛哭流泪 (13 次) 、心率加快 (9 次) 、呕吐 (8
12、 次) 、出汗 (7 次) , 其他如焦虑、震颤、运动障碍、肌张力增加、愁眉苦脸、失眠以及幻觉等项目评分都在4 次以下。阿片类药物使用概况与 SOS 评分见表 24。表 2 芬太尼使用及 SOS 评分 Tab.2 Use and SOS score of Fentanyl 下载原表 表 3 吗啡使用及 SOS 评分 Tab.3 Use and SOS score of Morphine 下载原表 表 4 舒芬太尼使用及 SOS 评分 Tab.4 Use and SOS score of Sufentanil 下载原表 3 讨论3.1 儿童 ICU 患儿存在潜在医源性阿片类药物戒断风险镇痛治疗对
13、于儿童 ICU 患儿至关重要, 镇痛是儿童 ICU 患儿基本治疗的一部分, 目前阿片类药物仍是儿童 ICU 中常用的镇痛药物, 阿片类药物经常较长时间应用于有持续性疼痛或需要长期镇痛镇静护理的患儿。芬太尼、吗啡等是目前儿童 ICU 最常用的阿片类镇痛药1, 戒断综合征是阿片类药物常见并发症。虽然阿片医源性戒断的患病率是未知的, 据国外一项调查发现 94%的儿童 ICU 都存在阿片类药物戒断的问题3-4。本研究发现戒断症状发生率为 22%, 而外文文献报道显示在儿童 ICU 的患儿接受阿片类药物 5 d 及 5 d 以上产生戒断症状的几率在 35%64%之间5-6。国内儿童 ICU 的镇痛镇静治
14、疗与国外相比处于滞后状态, 其中缺乏有效的临床镇痛镇静方案及监测手段不足是当前制约镇痛镇静治疗发展的主要原因7。随着近年来儿童 ICU 镇痛理念提升, 阿片类药物的使用已日益普及, 儿童 ICU 患儿面临潜在阿片类药物戒断症状的风险, 国内尚未见有关儿童 ICU 患儿阿片类药物戒断症状研究的报道。儿童重症患儿本身处于生理心理生长发育阶段, 阿片类药物戒断症状可能会对重症患儿病情及生理心理双重打击。引起戒断症状的影响因素复杂, 个体差异大, 且戒断症状的识别难, 同时影响临床判断病情, 存在容易被忽视的情况。Ista 等8认为, 有戒断症状的患儿在儿童重症监护病房的住院时间和供氧时间的危险因素明
15、显大于没有戒断症状的患儿。3.2 忽视阿片类药物戒断症状, 易误导病情阿片类药物戒断最常见的症状, 文献报道5-6,9有出汗、腹泻、呕吐、发烧, 而本次调研发现被评分患儿出现频率最高的依次是发烧、呼吸急促、躁动、腹泻等。因戒断症状无特征性的临床表现, 临床常难以识别, 易与神经系统疾病、感染加重等病情变化混淆, 行为改变是戒断症状的主要表现, 包括焦虑、兴奋、失眠、震颤。除行为改变, 肌紧张、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退、呼吸急促、心动过速、发热、出汗及血压升高是戒断症状的常见生理改变。本次评估中年龄 12 月龄以内的患儿约占 86%, 年龄越小行为改变的评估越是难以准确把握, 尽管如此, 如果
16、缺少戒断症状评估手段, 就有可能会使临床偏离诊断思路误导病情, 从而延误治疗时机, 对儿童 ICU 患儿的治疗造成影响, 临床医师必须在实践中学习有关阿片类药物戒断的诊疗知识, 不断拓宽临床思维, 尽量避免主观片面性, 只有充分认识及评估阿片药物戒断症状是避免临床误导病情发生的关键。3.3 长时间应用后若突然停药或快速减量, 易引起戒断综合征本次调研病例中阿片类药物使用期间骤停的病例有 73 例 (占总体病例的 85%) , 而其中 SOS4 的病例有 16 例 (占所有 SOS4 病例的 84.2%) , 以芬太尼为例, 疑似戒断评分4 分的患儿停药持续时间明显短于疑似戒断评分3 分的患儿,
17、 可以看出骤停的停药策略在临床还是比较多见, 而骤停导致 SOS 评分4 的也占疑似戒断病例的 84.2%, 这也充分说明骤停易导致戒断发生。骤停导致体内阿片类药物血药浓度突然下降, 对递质的阻断或兴奋作用的突然消除会产生戒断症状, 出现一系列神经系统、呼吸系统、消化系统的症状和体征。考虑停药时, 应评估患儿是否有发生戒断症状的危险, 并评估患儿疼痛状态, 需保证患儿不存在疼痛刺激, 也无要求连续使用阿片类药物或增加药物剂量以缓解疼痛等情况。对使用时间超过 1 周的患儿应逐步停药, 以避免戒断症状, 可每日按 15%25%的用药剂量递减, 同时观察患儿有无烦躁、出汗、病情加重等临床表现, 若有
18、, 再恢复到上一剂量, 以更小的减药幅度撤离;若无, 则逐步减量直至完全撤尽1。3.4 小剂量长疗程与戒断发生率的关联本次调研可以得知阿片类药物给药剂量均未超出专家共识中推荐的剂量高限1, 并且给药剂量普遍较低。芬太尼、吗啡、舒芬太尼的最高累积剂量分别为 0.82, 22.46, 0.05 mgkg, 芬太尼、吗啡、舒芬太尼的最长连续输注天数分别为 34, 26, 13 d, 在连续输注天数10 d 并且 SOS4 的患儿共 3 例 (占所有 SOS4患儿的 15.8%) 。据报道10芬太尼累计剂量2.5 mgkg 或输注9 d, 戒断症状风险接近 100%。有研究5指出, 在儿童中连续使用阿
19、片类药物 23 d 后可发生戒断症状, 同时指出阿片类药物递减率与阿片戒断症状发生率之间没有显著关系, 且发现在使用阿片类药物期间, 阿片类药物戒断症状发生在任何一天的比例是 45%。3.5 戒断发生率与性别、年龄的关联本次研究中, 年龄 12 月龄以内的患儿疑似戒断发生率为 18.9%, 年龄12 月龄的患儿疑似戒断发生率为 41.7%。而有调查结果显示5, 年龄和阿片类药物戒断症状发生率之间没有关联。本研究发现年龄 12 月龄以内的婴儿发生率与年龄12 月龄以上的患儿有较大区别。由于大多数以前的研究以及本研究受样本大小的限制, 与年龄有关的症状差异不能排除样本的偶然性。本次研究中还发现,
20、男性患儿疑似戒断发生率为 14.6%, 而女性患儿疑似戒断发生率则为 31.6%, 外文文献所报道性别无差异, 本研究则显示女性患儿更容易发生, 值得进一步探索。3.6 重视阿片类药物戒断症状识别和干预体系的建立, 最大程度地避免戒断症状的发生随着舒适医疗理念的加强, 在儿童 ICU 使用阿片类药物镇痛会越来越多, 并且阿片类药物属于国家必须严格管理的药物, 所以对阿片类药物的戒断监护应严密跟踪。有 2 种类型的儿童戒断症状评估工具可以使用, 戒断症状评估工具第一版 (WAT1) 和 SOS6,9,11。SOS 是目前唯一经过验证的评估儿童是否存在阿片戒断症状的评定量表2, 熟练运用戒断症状量
21、表有助于医疗团队尽早识别戒断症状, 并制定合理的治疗策略。随时间渐渐减少药物剂量是预防戒断症状发生的较可靠的方法, 策略的制定应充分考虑阿片类药物使用总时间及总剂量, 根据个体对药物的反应制定方案优于遵循单一的最佳方案。采用 SOS 来评估戒断症状, 通过医药护全方位协同合作, 尤其临床药师的切入, 更全面、高效、准确地评估和判断戒断症状及戒断综合征, 实现在儿童 ICU 患儿使用阿片类药物的患儿中进行戒断预防、早期识别及干预, 防范戒断症状的发生, 进一步使阿片类药物使用更加安全有效;通过对患儿阿片类药物戒断的进一步研究, 还可能发现与戒断相关的个体差异以及影响因素, 有助于从事前评估角度阐
22、明戒断发生影响因素、发现新的、最佳的预防点。3.7 SOS 评估的局限性当前儿童阿片类药物戒断评估缺乏黄金标准, SOS 评分表虽是国际上比较公认有效的儿童戒断症状评估工具, 但适用年龄范围偏广, 在 014 岁之间, 评分项目包括自主神经功能和中枢神经功能以及胃肠功能, 其中中枢神经系统评估项目包括 9 项 (即躁动、焦虑、发抖、运动障碍、肌张力增加、痛哭流泪、怪相、失眠、幻觉) 很难在年龄 12 月龄以内的婴幼儿中作出准确评估, 其中如幻觉更是难以观察。所以, 笔者建议对 SOS 评分表进行细化改进, 尤其增加适合婴幼儿评估的项目, 以提高在婴幼儿评估中的准确性。4 结论儿童 ICU 患儿
23、存在严重的医源性阿片类药物戒断的风险, 长时间应用后骤然停药易导致戒断症状发生, 没有确切的证据显示小剂量长疗程、年龄及性别与戒断症状发生率之间有关联, 需要进一步探索。虽然 SOS 评分还存在缺点, 但不可否认, SOS 是目前有效识别儿童阿片类药物戒断的最优方法, 应重视阿片类药物戒断症状识别和干预体系的建立, 最大程度地避免戒断症状的发生。参考文献1中华医学会儿科学分会急救学组.儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识 (2013 版) J.中华儿科杂志, 2014, 52 (3) :189-193. 2GALINKIN J, KOH J L, COMMITTEE O D, et al
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