1、 编号：设备检维修作业票MN-01-02-03-C01 第一联：申请单位 申请单位 施工单位 相关单位装置或区域 检修设备名称（位号）作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业内容风险辨识 风险削减措施 确认（/）1 相连设备管道内危险介质串至检修设备 与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施2 设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息 检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换3 高温烫伤 人体可能接触部位温度已达到安全作业范围4 检修空间存在爆炸性气体 检修空间防爆分析合格5 存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎 检修设备周边环境满足作业要求6 设备带电致人触电 检修设
2、备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”生产风险其它风险及削减措施：1 作业风险未识别，安全措施未制定 作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施2 作业人员存在禁忌作业的病症 作业人员身体状况良好3 作业人员技能与证书与作业要求不符 作业人员经过培训并持有相关作业有效证书4 作业人员不熟悉作业内容及作业程序 作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序5 作业监护人未确定 作业监护人已确定并到位6 高空作业未系安全带 高空作业系安全带7 脚手架、作业平台搭设不合格 脚手架、作业平台搭设合格8 未划定作业区域并设置警示标示 划定作业区域并设置警示标示9 检修设备、工器具不合格 检维修用设备、工器具
3、经检查合格，可安全使用10 通风照明不够 作业场所具备有效的通风照明11 消防器材及必要的应急器材未准备到位 消防器材及必要的应急器材已准备到位12 未办理相关作业许可证办理以下安全作业票：动火 进入受限空间 高处 吊装 脚手架搭设与拆除 临时用电 动土 断路 盲板抽堵 射线探伤 其它： 13 未正确使用劳动保护用品安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 防酸碱服 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞 便携式气体检测仪 其它： 作业风险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员监护人员作业
4、准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。现场HSE责任人意见：年 月 日 时 分相关单位意见：年 月 日 时 分申请单位批准人意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分 施工单位作业负责人签字： 申请单位作业负责人签字：1、 识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画申请单位作业负责人签字：2、 本作业票保存期为一年 编号：设备检维修作业票MN-01-02-03-C01 第二联：作业人员 申请单位 施工单位 相关单位装置或区域 检修设备名称（位号）作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业内容风险辨识 风险削减措施 确认（/）1 相
5、连设备管道内危险介质串至检修设备 与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施2 设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息 检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换3 高温烫伤 人体可能接触部位温度已达到安全作业范围4 检修空间存在爆炸性气体 检修空间防爆分析合格5 存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎 检修设备周边环境满足作业要求6 设备带电致人触电 检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”生产风险其它风险及削减措施：1 作业风险未识别，安全措施未制定 作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施2 作业人员存在禁忌作业的病症 作业人员身体状况良好3 作业人员技能与证书与作业
6、要求不符 作业人员经过培训并持有相关作业有效证书4 作业人员不熟悉作业内容及作业程序 作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序5 作业监护人未确定 作业监护人已确定并到位6 高空作业未系安全带 高空作业系安全带7 脚手架、作业平台搭设不合格 脚手架、作业平台搭设合格8 未划定作业区域并设置警示标示 划定作业区域并设置警示标示9 检修设备、工器具不合格 检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用10 通风照明不够 作业场所具备有效的通风照明11 消防器材及必要的应急器材未准备到位 消防器材及必要的应急器材已准备到位12 未办理相关作业许可证办理以下安全作业票：动火 进入受限空间 高处 吊装 脚手架搭设
7、与拆除 临时用电 动土 断路 盲板抽堵 射线探伤 其它： 13 未正确使用劳动保护用品安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 防酸碱服 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞 便携式气体检测仪 其它： 作业风险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员监护人员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。申请单位HSE责任人意见：年 月 日 时 分相关单位意见：年 月 日 时 分申请单位作业负责人签字：申请单位批准人意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年
8、月 日 时 分 施工单位作业负责人签字： 申请单位作业负责人签字：1、 识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画2、 本作业票保存期为一年 编号：设备检维修作业票MN-01-02-03-C01 第三联：作业所在区域或岗位申请单位 施工单位 相关单位装置或区域 检修设备名称（位号）作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业内容风险辨识 风险削减措施 确认（/）1 相连设备管道内危险介质串至检修设备 与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施2 设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息 检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换3 高温烫伤 人体可能接触部位温度已达到安全作业范
9、围4 检修空间存在爆炸性气体 检修空间防爆分析合格5 存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎 检修设备周边环境满足作业要求6 设备带电致人触电 检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”生产风险其它风险及削减措施：1 作业风险未识别，安全措施未制定 作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施2 作业人员存在禁忌作业的病症 作业人员身体状况良好3 作业人员技能与证书与作业要求不符 作业人员经过培训并持有相关作业有效证书4 作业人员不熟悉作业内容及作业程序 作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序5 作业监护人未确定 作业监护人已确定并到位6 高空作业未系安全带 高空作业系安全带7 脚手架、作业
10、平台搭设不合格 脚手架、作业平台搭设合格8 未划定作业区域并设置警示标示 划定作业区域并设置警示标示9 检修设备、工器具不合格 检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用10 通风照明不够 作业场所具备有效的通风照明11 消防器材及必要的应急器材未准备到位 消防器材及必要的应急器材已准备到位12 未办理相关作业许可证办理以下安全作业票：动火 进入受限空间 高处 吊装 脚手架搭设与拆除 临时用电 动土 断路 盲板抽堵 射线探伤 其它： 13 未正确使用劳动保护用品安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 防酸碱服 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞 便携式气体检测仪 其它： 作业风险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员监护人员申请单位作业负责人签字：作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。申请单位HSE责任人意见：年 月 日 时 分相关单位意见：年 月 日 时 分申请单位批准人意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分 施工单位作业负责人签字： 申请单位作业负责人签字：1、 识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画2、 本作业票保存期为一年
