1、颈椎损伤,发病人群,青年、壮年、运动、工作、交通意外伤害多见， 60-70岁老年人本身有骨质疏松、椎管狭窄，轻微量力就可造成颈椎损伤,上颈椎损伤,环椎（寰椎）：第一节颈椎，没有椎体枢椎：第二节颈椎，有齿突,上颈椎定义和特点：,上颈椎的X线检查和诊断：,1.颈椎侧位片：首选、必照 一般颈椎侧位片上颈椎不清晰，把球管对准C1-C2投照更准确观片重点内容：颈前软组织宽度：若变宽，必有损伤C4以上36mm、C6以下1015mm前椎板线寰枢椎和C3前柱的光滑曲线：无损伤时偏离2mmWackenheims线寰齿间距（ADI）：正常成人3mm 关节面相互平行脊髓前间距：成人13mm,2.上颈椎开口位片观片重
2、点内容：寰枕关节及寰枢关节相互平衡 齿状突在环椎侧块的中心寰椎侧块的外缘与枢椎椎体外缘 平滑延续齿状突纵轴与枢椎椎体横轴垂直3、上位颈椎牵引拍片： 危险 非专科医生不可做 用CT取代4、屈伸动力位拍片： 危险 用CT取代,CT的检查和诊断,诊断不明确时、需要辨别类型时，做此检查扫描层厚度2mm才能不漏掉齿状突骨折和寰枕关节、寰枢关节脱位，并且要做图像重建,MRI的检查和诊断,适用于诊断有无脊髓损伤和韧带损伤。T2加权像可显示韧带断裂、蛛网膜下血肿、椎体前血肿,上颈椎可发生如下损伤：,枕骨髁骨折 少见 占5%颈枕脱位 少见寰椎骨折寰枢椎脱位齿状突骨折,寰椎骨折 （哨兵骨折 43%合并枢椎骨折）I
3、型：关节外横突骨折（稳定型）II型：后弓骨折（稳定型）III型：侧块骨折（不稳定型）IV型：前弓骨折（不稳定型）V型：爆裂骨折 Jefferson骨折 寰椎分为四块（最严重型）,寰枢椎脱位 A型：旋转不稳定型: 开口位X光片：齿状突和环椎侧块间距2mm 最佳诊断方法：CT寰枢椎薄层扫描 B型: 前后直向不稳定。 横韧带已断裂属不稳定性损伤 儿童环齿间距5mm 可确诊寰椎横韧带损伤 成人环齿间距3mm C型: 寰枢椎上下直向不稳。由纵向牵引力造成属不稳定损伤,图：创伤骨科学P320 寰枢椎旋转不稳定,齿状突骨折1）枢椎骨折占颈椎骨折27% 齿状突骨折占枢椎骨折47% 枢椎骨折时高度注意是否有齿状
4、突骨折2）齿状突骨折的分型： I型： 齿状突腰部以上骨折。由韧带撕脱引起 II型： 齿状突腰部骨折。容易漏诊，不易愈合。需CT矢状面、冠状面重建才能显示 III型：经枢椎椎体骨折,创伤性枢椎前脱位绞刑骨折 Hangman骨折,1）占枢椎骨折第二位（38%） 颈椎侧位X光可诊断2）创伤性枢椎前脱位的分型 I型： 无移位骨折，轴向量力引起（稳定性） II型： 轻度移位，轴向+屈曲量力引起（不稳定） III型：移位加重，伴C2-3脱位（非常不稳定）,（图：创伤骨科学P343 图6-44）,I型骨折：包括所有的无移位骨折以及侧位X线示无成角和移位小于3mm的骨折，作者对这类无神经损伤、神智完全清醒的病
5、人在医生的严密观察下行屈伸动力位片检查,发现I型都是稳定的，无额外的移位发生 。在屈曲状态，伸展状态下骨折有不同程度的复位。,II度骨折：II度骨折影像学检查显示明显的成角和移位畸形，Levine等将Effendi骨折分类为II度骨折一部分，有很轻微的平移或无平移却严重成角畸形的骨折归纳为IIA型骨折。,IIA型骨折：IIA型的骨折相对典型的II型骨折有不同的损伤机制和不同的治疗要求，影像学检查显示II型和IIA型骨折都是不稳定的。,III型骨折：III度损伤同时有非常严重的成角和平移畸形，同时合并单侧或者双侧的C2-3小关节脱位。,Francis 颈椎稳定性评分,1级：平移3.5mm 成角1
6、12级：平移3.5mm 成角113级：平移3.5mm 成角114级：平移3.5mm 成角115级：椎间盘韧带完全撕裂,矢状位位移,矢状位旋转,枢椎椎体骨折分型,I型：过伸型损伤，椎体下缘撕脱骨折（稳定性）II型：椎体水平剪切骨折III型：椎体爆裂骨折IV型：矢状位劈裂骨折（非常不稳定）,上颈椎损伤的治疗原则,1、抢救脊髓功能甲强龙方案：伤后8h内，无可的松禁忌 15min内按30mg/kg的剂量一次推注 间隔45min后按5.4mg/kg.h的剂量持续静点23h 为预防消化道出血，输甲氰咪胍等类药物 为预防感染，输抗生素 纳洛酮、654-2也可改善脊髓功能,2、稳定脊柱首先确定上颈椎是属稳定性
7、还是不稳定性 稳定性：颈托、颅骨牵引 Halo氏架外固定至骨折愈合，约需2-4月 不稳定性：经颅骨牵引复位 改Halo氏架外固定 经颅骨牵引不能复位 手术复位减压植骨固定+Halo氏架外固定,3、解除脊髓和神经根压迫 因骨折块移位、椎间盘移位、椎体的滑脱压迫脊髓、神经根，并力争通过手术减压、复位、固定、植骨融合，哪怕能解救1-2个神经根也对病人有很大帮助，要积极争取。,Halo氏架外固定技术方法,1、颅钉定位：两侧眉弓外、眉弓上1cm、双耳尖上1cm平行安放，斜对角的乳突区，共4个针点2、置钉前闭上双眼，以免术后影响闭眼3、装支架时使双眼平视，不能仰头、也不能低头4、支具背心固定可靠 不能松懈
8、5、术后24-48h重新拧紧固定钉（注意力量）6、注意钉松动、钉道感染、支架压疮，眉弓上方的针孔会产生影响容貌的斑痕，对年轻的病人应该特别交代7、根据骨折的复位情况和照片决定固定时间，2-4月，随时调节,手术治疗的方法,1、枕颈部损伤： 稳定骨折Halo氏架 不稳定骨折枕骨-C2内固定+融合2、寰椎骨折、寰枢椎脱位： 稳定骨折颈托制动 移位明显但经颅骨牵引能够复位的Halo氏架外固定 寰枢椎旋转不稳定牵引治疗 寰枢直向不稳定寰枢融合+内固定 寰枢上下直向不稳枕颈融合+内固定,3、齿状突骨折 无移位、轻度移位颈托制动、Halo氏架外固定 明显移位颅骨牵引复位后Halo氏架外固定 经牵引或外固定失
9、效的II型齿状突骨折齿状突螺丝钉内固定,4、枢椎骨折 I、II型创伤性枢椎滑脱颈托、Halo氏架外固定 IIa、III型后路切开复位C2C3固定融合术,下颈椎损伤,颈3-颈7为下颈椎的范畴由椎体、椎弓根、横突、椎板、关节突、棘突、椎动脉孔、侧块构成下颈椎的侧块为外伤手术内固定提供了一个安全的选择方案,下颈椎定义和特点：,诊疗关键,早期诊断尽可能快速做出正确、全面的诊断适当制动在检查、治疗的初期恰当制动避免加重，保留或恢复脊髓功能，尽早应用药物和手术方法抢救脊髓和神经功能稳定椎体对骨折、脱位的椎体采取终结性的治疗方案,首诊和急救,1、生命指标的评价：有否意识丧失2、神经系统检查：颈椎片、颈椎CT
10、、颈椎MRI3、仔细检查是否合并胸腹部损伤4、有脊髓损伤者必须做MRI检查，如不能做MRI，转送病人去外院5、有脊髓损伤不全瘫痪，伤后8h内甲强龙方案，加强吸氧，保护脊髓6、有骨折脱位伴神经损伤急诊手术固定减压7、脊髓损伤完全瘫痪、截瘫择期手术8、颈椎损伤时要注意检查，排除胸、腰椎损伤,影像诊断,X线检查：正位、侧位、开口位、平片 侧位必须包含C1-C7看颈椎整体形态和稳定性MRI检查：凡有脊髓损伤者必须查看脊髓，椎间盘损伤情况CT检查：常与MRI联合检查看骨折类型，程度,下颈椎骨折分类,按受伤时头所处的位置及所受暴力方向命名分为6型：1.压缩屈曲型2.牵拉屈曲型3.压缩伸展型4.垂直压缩型5
11、.牵拉伸展型6.侧方屈曲型,三种常见类型的详细分型,1、压缩屈曲型（低头时头顶部向下暴力）分5型I型:椎体上缘中度楔形变II型:椎体中度楔形变，后部韧带完整、稳定III型:椎体骨折无移位IV型:向椎管内移位3mmV型:三柱骨折严重移位、不稳定 治疗,2、牵拉屈曲型（低头时头枕部向前上暴力）分4型 度为棘突张开，关节突 脱位25%； 度为单侧关节突脱位， 椎体前滑移25%-50%； 度为双侧侧关节突脱位， 椎体前滑移50%； 度为椎体滑移100%。,3、压缩伸展型（仰头时额顶部向后下受力）分5型I型：1个椎弓骨折，无移位II型：2个或多个椎板骨折III型：双侧椎弓骨折，无移位IV型：双侧椎弓骨折
12、，部分移位V型：双侧椎弓骨折，完全移位 I、II 型非手术治疗 IIIV 型需手术治疗,颈椎稳定性的评价,稳定性判定指标：总计13 分总分5分：不稳定,前柱破坏 2分后柱破坏 2分相邻椎体矢状面成角大于11度 2分相邻椎体矢状面移位大于3.5mm 2分椎间隙狭窄 1分神经根损伤 2分脊髓损伤 2分,脊髓损伤的诊断,1、脊髓损伤类型脊髓休克：伤后24h内损伤平面以下运动、反射、感觉全部消失不完全性脊髓损伤：24h后出现骶神经反射（男病人可测试尿道球海绵体反射；女病人可测试肛门反射）肛周感觉恢复完全性脊髓损伤：24h后损伤平面以下运动、感觉反射仍然无任何恢复，下肢病理性反射出现（踝阵挛出现）,2、
13、运动功能检查（两侧共100分） 10对关键肌 C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（固有指屈肌）T1小指外屈肌L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）L5踇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）另一个重要的肌肉功能是肛门括约肌的收缩功能,3、肌肉的肌力分级0级 完全瘫痪1级 可触及或可见肌收缩2级 在无地心引力下进行全关节范围的主动活动3级 对抗地心引力进行全关节范围的主动活动4级 在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动5级 可完全抗阻力下进行全关节范围的正常活动 NT： 某种特殊情况，如昏迷等无法检查,4、感觉
14、功能检查（损伤节段水平定位表现）身体两侧各28个关键点，共112分两钟感觉：针刺感觉、轻触觉三个等级评分：0分=缺失，1分=障碍（减退或过敏），2分=正常,C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节顶部C5 肘前窝外侧面C6 拇指C7 中指C8 小指,T1 肘前窝的尺侧面T2 腋窝T4 乳头水平T6 剑突水平T12 腹股沟韧带中部T10 脐水平T3、5、7、8、9、11 本肋间,S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4、5 肛门周围,L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节,5、反射功能检查,上肢：肱二头肌（C5） 肱桡肌（C6） 肱三头肌（C7）下肢：膝反射（L4
15、） 腱反射（S1）骶神经反射：尿道球海棉体反射 肛门反射,脊髓损伤功能评定标准,Frankel分级：等级法，侧重于损伤初期神经损伤的评定，缺点是比较粗糙Bralken分级：感觉和“运动功能”的交叉分级方法，感觉0-7分、运动0-5分，缺点是比较复杂ASIA标准：美国脊髓神经损伤协会标准，比较通用,ASIA标准,A：完全性损伤。骶段（S4-S5）无任何运动及感觉功能保留B：不完全性损伤。在神经平面以下包括骶段（S4、5）存在感觉功能，但无任何运动功能C：不完全损伤，在神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级D：不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或
16、等于3级E：正常。感觉和运动功能正常,Frankel标准,A：损伤平面以下深浅感觉完全消失B：损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E：深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射,不完全脊髓损伤分类和特点,1、前脊髓综合征：损伤水平以下运动、痛温觉完全丧失 深触觉、位置觉、振动觉保留2、后脊髓综合征: 本体振动觉丧失 运动、感觉功能不受影响3、脊髓半切综合征（Brown-Sequard） 损伤平面以下：同侧肢体完全性上运动神经元瘫痪痉挛性瘫痪 反射亢进、病理反射、深感觉丧失 对侧肢体痛觉
17、、温觉丧失或过敏4、中央脊髓损伤综合征 四肢瘫痪程度不一样，上肢比下肢重，手部最严重 呈集团性瘫痪，可一侧上肢瘫，也有两下肢正常,5、神经根损伤综合征 损伤节段的1-2个神经根支配功能障碍 感觉和运动都有可能障碍6、混合综合征 几个综合症组合在一起无法分类的脊髓损伤7、无放射影像异常的脊髓损伤 CT、X光片，未见颈椎损伤，但MRI见椎间盘突出压迫脊髓或脊髓有缺血性改变,截瘫指数脊髓损伤后各种功能丧失的程度,0：正常或接近正常1：功能部分丧失2：功能完全丧失或接近完全丧失 记录肢体自主运动、感觉、两便三方面 所得分数相加即是该病人截瘫指数 三种功能完全正常指数为0；三种功能完全丧失指数为6,下颈
18、椎损伤的治疗原则,1、非手术治疗：无脊髓或神经根受压迫，脊髓稳定性没有破坏 行外固定6-12周，严密随访拍片，发现不稳定改为手术治疗2、手术治疗神经根损伤神经根受压迫应行急诊手术减压多发损伤应急诊行椎体固定术完全性截瘫行择期手术何时手术意见不一致，但脊髓休克恢复前肯定不能手术在全身情况及其他损伤尚未稳定前任何手术都不能进行伤后几周至几个月内手术比一年后再手术有显著差异颈椎存在不稳定性，择期手术建立和维持颈椎稳定性,手术方式的选择,1、前路椎体减压，植骨融合术 优点是植骨融合成功率高 Belleal等人认为，前路减压在颈椎脊髓损伤中有显著优势，手术时间在伤后2-6周内进行 适用于有脊髓前方的压迫
19、，四肢瘫痪在行前路减压和融合后神经功能改善达60%，不全脊髓损伤，能下床活动的人数增多2、后路减压术 优点是易于复位适应于有椎板骨折压迫脊髓，硬膜外很大血肿压迫脊髓3、外固定支架（Halo氏架）,患者C4/5骨折脱位，经过一个月牵引仍然变位，给予前路钢板内固定+椎间融合术,关于激素疗法和脱水疗法,糖皮质激素在治疗脊髓损伤的作用，经过30余年的研究，结论如下：在损伤早期（8小时以内）可对减轻脊髓创伤后的水肿有一定的作用。对不完全脊髓损伤似乎有明确改善作用。对完全性脊髓损伤几乎无临床效果。,甲强龙有效干预急性脊髓 损伤(ASCI),细胞膜脂质双分子层断裂,产生自由基,脂质过氧化,甲强龙可以保护细胞
20、不受进一步破坏,糖皮质激素应用方法,1、完全性脊髓损伤 伤后8小时内甲强龙冲击疗法 第1小时：第一步：甲基强的松龙用量=体重（kg）30mg使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：15分钟输液完毕 eg 70 kg病人：甲基强的松龙用量=7030=2100 （mg） 配成液体量=2100 mg/50 mg = 42ml输液速度：=42ml/15分钟=2.8ml/分钟60分=160ml/h（注射泵控）,第二步：生理盐水500ml45分钟滴注完毕(输液泵控)第2-24小时：甲基强的松龙用量=体重(kg)5.4mg23小时使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：23小时输液完毕(输液泵控)如70
21、 kg病人：甲基强的松龙用量705.423=8800(mg) 配成液体量=8800 mg /50 mg = 176ml输液速度：=176ml/23小时=7.6ml/小时,2、部分脊髓损伤,1）甲强龙125mg（脊髓损伤后前3天内）每6小时一次， 如果有效，再继续使用1周，而后逐渐减量到停用2）地塞米松20mg（脊髓损伤前3天内）每6小时一次，如果有效再逐渐减量使用一周到停用 停用后如果发生反跳要再次给药再到逐渐停用 注意观察和预防激素的副作用 最严重的副作用是肺部感染和应激性消化道出血,脱水疗法,甘露醇对于减轻水肿和继发性损害有一定的功效使用方法： 20%甘露醇250ml 2/日2天 20%甘露醇125ml 1/日2天最多使用不超过 250ml 次注意观察和防治甘露醇的副作用最严重的副作用是：心衰 电解质紊乱 甘露醇肾病,谢 谢,
