1、急危重症院前急救流程,院前急救是急诊医疗体系的首要环节，除了具有快速反应“急”的特点外，更重要的是在伤病员发病现场和转运途中及早实施准确、有效、不间断的医疗救治，以最大限度减低伤残、死亡率，为院内进一步救治赢得时机，而达到“救”的目的。,院前急救的医疗定位、内容和治疗原则,医疗定位：高级生命支持等级水平内容：挽救和维持伤病员的基本生命、缓解伤病员的剧烈痛苦、防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血、止喘、止吐、抗晕、催吐等对症处理。治疗原则：以生命支持和对症治疗为主,十大急危重症,急性心肌梗死心搏呼吸骤停 急性左
2、心衰竭 （急性肺水肿） 急性呼吸衰竭 休克,急性脑卒中糖尿病酮症酸中毒常见急性中毒 多发伤、群体伤 颅脑损伤,急性心肌梗死,病情评估临床特征1.剧烈心绞痛持续时间超过半个小时，含服硝酸甘油片不缓解。2.高龄、糖尿病患者可无典型胸痛，而表现为呼吸困难、冷汗、休克、晕厥等。3.心电图表现为相对应导联髙尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。危险性评估：患者伴有下列任何一项则属于高危：女性、高龄（70岁）、既往梗死史、糖尿病、房颤、前壁心肌梗死、梗死范围广泛、窦性心动过速（100bpm）、低血压（SBP100mmHg）、肺部啰音或有休克、肺水肿体征。,急性心肌梗死,急救处理原则：立即抢救，以缩小梗
3、死范围，挽救濒死心肌，保护心脏功能，积极防治并发症，防止猝死。急救程序（如图）转送注意事项1.给氧。2.保持静脉通路通畅。3.持续生命体征和心电监测（AED监护），及时处理致命性心律失常。4.严密监控患者神志、面色、肺部啰音及周围循环等病情变化。5.向接收医院预报。,心脏呼吸骤停,病情评估临床特征 1.突然发生的意识丧失。2.大动脉脉搏消失。类型1.心室颤动和（或）无脉搏性室性心动过速，心电图表现VF、VT2.心脏停搏：心电图呈等电位线3.无脉搏电活动(PEA)(心肌电机械分离及室性自身节律)，心电图示宽大畸形振幅较低，频率在2030以下的QRS波群，不能引起心室收缩活动。,心脏呼吸骤停,病情
4、评估 病因1.心源性：冠心病、心肌病、心脏压塞等2.非心源性：如气道异物、窒息、脑血管意外、哮喘、张力性气胸、肺动脉栓塞、药物中毒、过敏、严重的电解质紊乱、酸碱平衡失调、低温、低血糖、溺水、电击或雷击等。,心脏呼吸骤停,急救处理原则：争分夺秒，就地抢救。立即建立和维持有效的循环和呼吸，保证脑组织的氧合血流灌注 急救程序（如图）,心脏呼吸骤停,急救处理注意1.每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体203010-20秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物可以气管内给药，剂量为静脉用量2-2.5倍，用5-10ml生理盐水稀释后注入气管。2.
5、若有2个或更多急救人员在场，每隔2min轮换按压和通气，以免因按压疲劳使胸外按压的质量和频率下降，影响按压效果。3.CPR同时头部用冰袋、冰帽等降温，保护脑细胞。4.识别并处理可能的原因，对救治十分有益。,心脏呼吸骤停,转送注意事项1.自主心跳恢复后应立即转运，或现场急救已超过30分钟。 2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。3.途中继续心电（最好用AED）监护，保持呼吸道通畅，吸氧或辅助呼吸，保持静脉通道通畅4.途中力求平稳、快速，病人头部应与车辆行进方向相反，以保证脑部血供。5.通报拟送达医院急诊科，以便对方做好接应准备。,急性左心衰竭,病情评估病史：劳力性呼吸困难，
6、夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。症状和体征1.细胞水肿期：临床表现有焦虑、呼吸加快、血压升高、SPO2常在90%以上2.肺间质水肿期：有胸闷、平卧时加重，面色苍白、心率加快、听诊可闻及哮鸣音、肺下部可闻少许细湿啰音，可有交替脉、SPO280%-90%左右,急性左心衰竭,症状和体征3.肺泡水肿期：重度呼吸困难、发绀、湿冷、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、肺部可听到广泛大、中小水泡音及干性啰音、奔马律、SPO2为60%-80%左右4.休克期：心源性休克，SPO2在60%以下5.终末期：神志丧失、重度发绀、频率减慢的下颌呼吸，心率减慢，SPO2为0，心电图很快出现心室纤颤或电-机械分离，最后为心电静止。
7、,急性左心衰竭,急救处理 原则：去除诱因，减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力，消除肺水肿，增加心排血量 急救程序（如图）转送注意事项1.半坐位，保持呼吸道通畅，吸氧。2.持续心电监护，严密监控血压、心率、呼吸、肺部罗音及周围循环等变化。3.保持静脉通道畅通，注意滴速。,急性呼吸衰竭,病情评估 临床特征1.患有损害呼吸功能的疾病2.呼吸困难、发绀，神经精神症状，心率增快、血压增高或下降等3.PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg 分型I型呼衰：PaO260mmHgII型呼衰：PaO260mmHg伴PaCO250mmHg,急性呼吸衰竭,急救处理原则：迅速去除可逆诱因，维持生命功能急救程序
8、（如图）转送注意事项1.确保呼吸道、静脉通路通畅2.吸氧，必要时机械通气3.途中持续心电监护；严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压，以及原发病等病情变化。,休克,病情评估分期1.休克早期：精神紧张或烦躁不安、焦虑而激动，神志清醒，面色和皮肤苍白，肢体湿冷，心率加快，收缩压正常或偏低，舒张压略增高，脉压差缩小，尿量减少。 2.休克中期：表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷，皮肤湿冷，发绀明显，脉搏细数或捫不清，浅表静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，收缩压降至80mmHg以下，脉压差小于20mmHg,尿量小于20ml/h,甚至无尿。 3.休克晚期：面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑、湿冷，脉细弱不清，脉压差
9、很小，嗜睡、昏迷、尿闭、呼吸急促、潮式呼吸、DIC、酸中毒表现。,休克,分类：感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克。急救处理 原则：补充血容量、增加微循环灌流、改善心功能、处理代谢障碍，尽早消除病因。 急救程序（如图）：,休克,注意：鉴别休克原因有助于治疗。低血容量休克院前治疗为快速补液，在未补足500ml液体时不宜用升压药物；感染性休克应用去甲肾上腺素或多巴胺时要注意滴速；过敏性休克首选考虑使用肾上腺素0.5-1mg肌注；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺；多发伤引起的休克在未得到控制出血前不宜充分扩容。,休克,转送注意
10、事项1.保持气道通畅。2.保持静脉通道通畅。3.密切观察生命体征并予以相应处理。4.途中注意保暖。5.向接收医院预报，以便做好接诊和抢救准备。,急性脑卒中,病情评估 临床特征1.起病急骤2.全脑症状：头痛、呕吐、意识障碍3.神经系统定位体征,急性脑卒中,分类1.脑出血：多有高血压病史，常于体力活动或情绪激动时发病，急性期主要症状为头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等。2.蛛网膜下腔出血：用力、激动等为诱因，发病急骤、剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征（+）、不同程度的意识障碍，少数可伴有颅神经损害及轻瘫等局灶体征。3.脑梗死：多有动脉粥样硬化，常于安静状态下发病，症状可1-3天内达高峰，可出现
11、头晕、失语、偏瘫，多无明显头痛和呕吐。4.脑栓塞：起病急骤，在数秒或数分内症状发展到高峰，常伴有风湿性心脏病、房颤，常见症状偏瘫、失语、局灶性痫性发作等脑功能损伤。,急性脑卒中,危重症的识别1.突然昏迷、不断加深，血压显著升高。2.呕吐不止，应激性溃疡，鼾声大作。3.呼吸不规则。4.瞳孔不等大。急救程序(如图),急性脑卒中,注意点1. 急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后3小时内行溶栓治疗。2.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。,急性脑卒中,转送注意事项1.尽量减少不必要的搬动，担架、救护车力求平稳。2
12、.转送途中注意监测生命体征。3.保证气道通畅并吸氧，随时清除呕吐物及吸痰，并将患者头部偏向一侧防止误吸4.迅速送往有CT检查设备的医院。,糖尿病酮症酸中毒,病情评估 临床特征1.有或无糖尿病史。2.有诱因存在：感染，胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、应激、创伤、妊娠或分娩等。3.起病急，原有糖尿病症状加重，烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷。,糖尿病酮症酸中毒,4.主要体征： 脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、舌干，眼窝凹陷；Kussmaul呼吸，呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等； 周围循环衰竭体征：四肢厥冷、脉搏细弱、血压低、休克； 神志改变：意识模糊、嗜
13、睡、昏迷。5.一般血糖16.7mmol/L,血酮体定量3mmol/L,血pH低，HCO-下降。,糖尿病酮症酸中毒,病情判断：出现以下几项提示病情危重：1.休克，Kussmaul呼吸和昏迷。2.血pH7.0；血糖33.3 mmol/L，伴有高渗现象。3.有电解质紊乱，如血钾过高或过低。4.血尿素氮、肌酐持续增高。,糖尿病酮症酸中毒,急救处理原则：纠正脱水，降低血糖、消除酮症酸中毒，去除诱因。急救程序（如图）转送注意事项1.转送途中注意监测生命体征。2.保持静脉通道通畅。3.必要时吸氧。,急性中毒,病情评估 临床特征1.有毒物接触史（通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径）。2.有受损脏器(系统)功能
14、障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。3.可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。,急性中毒,病情判断：出现以下情况均表示病情危重： 深度昏迷； 吸入性肺炎；高血压或血压偏低；严重心律失常；高热或体温过低； 癫痫样发作；呼吸功能衰竭； 少尿或急性肾功能衰竭；肺水肿； 黄疸或中毒性肝损害；进行性呼吸困难； 溶血性贫血或出血倾向,急性中毒,急救处理原则：抢救重要脏器功能衰竭，对症治疗，阻止中毒过程的继续和促进毒物的排除。急救程序（如图）转送注意事项1. 频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸而窒息。2. 确保呼吸道、静脉通路通畅。3.心电监护，严密监控患者的生命
15、体征及其他方面病情的变化。4.采集、携带送检标本，以便进行毒物分析、明确诊断。,多发伤,概念：多发伤和多处伤：由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤,称为多发伤。如果各部位均不严重时称为多处伤。无论战时还是和平时，创伤都有很高的发生率。复合伤：由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤；,多发伤,病情评估迅速判断伤员有无威胁生命的征象了解受伤原因、时间、部位，伤后主要症状和救治经过，有助于诊断全面而有重点地检查，有无隐匿的损伤创伤严重度的评定1.CRAMS评分：分值910分属轻伤，78分为重伤，6分为极重伤。2.创伤指数（TI）：指数在07为轻度损伤
16、；818为中度严重损伤，18约有50%的死亡率；1016分，多为单一系统伤，无生命危险，而1720多为多系统损伤，有死亡的可能，21分为伤情严重。,具体方法有：按ABCDEF顺序检查：,多发伤,急救处理原则：保证和维持病人的生命急救程序（如图）：抢救应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估。,多发伤,注意点1.迅速脱离致伤区，使伤员免受致伤因子的继续损害2.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时作环甲膜/气管造口术或气管插管，人工呼吸。若有心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术3.体腔开放伤口的处理：开放性气胸立即用大块棉垫填塞、包扎固定，并予闭式引流。颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤脏器脱出，外露的脏器
17、不要回纳，用湿无菌纱布包扎4.控制可见出血：采取伤口内填塞加压包扎，非重要血管可钳扎止血，四肢大血管出血上止血带，但要标明时间。,多发伤,注意点 5.疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者可用胸腹带或真空夹板固定，应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。肢体骨折需用夹板固定。6. 建立静脉通道，有休克者予以适当液体复苏等处理。对疑有骨盆骨折或腹部损伤者应在上肢静脉置管。离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。8.刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。9.严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。,多发伤,转送注意事项 1.创伤经包扎、止血、骨
18、折固定后方可转送。 2.患者去平卧位，或根据伤情需要，保持患者的特殊体位。 3.途中继续给氧，保证呼吸道通畅。 4.确保静脉通道通畅。 5.心电、血氧监测，.严密观察病人的生命体征，继续途中抢救。 6.对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标，以收缩压80mmHg。平均压5060mmHg，心率120min，SaO296%（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果）即可;而伴有严重颅脑损伤及心脑血管疾病的老年人，平均动脉压则以8090 mmHg为宜。 7.对严重创伤患者，在抢救同时应通知接诊医院做好相应准备，在情况许可的情况下尽快转送医院进行治疗,群体伤,急
19、救流程（如图）,颅脑外伤,病情评估临床特征1.颅底骨折：出现眼眶皮下淤血（熊猫眼）多为前颅凹骨折，鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折，耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。2.脑震荡：伤后立即昏迷，小于半小时或无昏迷而有逆行性遗忘，神经系统无阳性体征。3.脑挫裂伤：意识丧失持续时间长，有神经损伤定位体征，有颅内压增高症状，可出现生命体征紊乱和脑膜刺激症状。,颅脑外伤,病情评估临床特征 4.脑干损伤：长时间持续昏迷，瞳孔出现不规则变化，眼球位置不正常，呈示大脑强直状态，常伴高温，生命体征紊乱。5.颅内血肿： 急性硬膜外血肿：多表现昏迷清醒再昏迷，颅内压增高，神经系统定位症状。 急性硬
20、膜下血肿：伤后昏迷不断加深，颅内压增高明显，脑膜刺激征阳性，伤侧瞳孔渐渐扩大，对侧肢体瘫痪加重。 脑内血肿：与急性硬膜下血肿相似，常伴有脑室内岀血。 6.脑疝：意识障碍逐渐加深，呼吸节律改变； 一侧瞳孔进行性散大，表现为两侧瞳孔一大一小，最后两侧瞳孔均散大。,颅脑外伤,判断严重程度轻型：GCS总分1315分，伤后无意识障碍。中型：GCS总分912分，伤后意识障碍在20分钟至6小时。重型：GCS总分38分，伤后意识障碍超过6小时。,颅脑外伤,急救处理 原则：保持呼吸道通畅，积极防治颅内压增高、休克、呼吸衰竭以及伤口继续岀血与污染。 急救程序（如图）,颅脑外伤,转送注意事项颅脑损伤者有14伴有颈椎损伤，不要轻易搬动头部。取平或侧卧位，无休克者可床头抬高1030。保持呼吸道、静脉通道畅通，吸氧。途中进行医疗监护，观察病情变化，并固定病人头部两侧，尽可能避免头部摇晃和震动。出现严重脑疝的症状，应迅速就近送到有手术条件的医院，尽快争取手术治疗。,欢迎批评指正,谢谢大家!,
