1、利用 Cellavision DM96 结合病例讨论式教学法在临床血液学检验教学中的应用 张磊 段小静 王金华 张彦平 黄伦 张雯 西安交通大学医学院第二附属医院检验科 陕西中医药大学 摘 要： 目的 研究利用 Cellavision DM96 结合血液系统疾病讨论式教学法在临床血液学检验教学中的应用效果。方法 选择陕西中医药大学 2012 级医学检验专业实习学生 40 名, 分别采用传统显微镜教学方法 (传统组) 和 Cellavision DM96教学方法 (实验组) 进行带教, 通过理论答卷和外周血涂片白细胞分类操作考核, 比较两组学生掌握血液学检验学习情况。结果 两组实习学生考试总成绩
2、分别为: (85.7!8.56) , (73.9!8.37) (t=4.407, P0.001) , 总成绩差异具有统计学意义;两组实习生在白细胞分类与标准细胞一致性比较得 kappa 值。中性粒细胞分类能力:0.952vs0.942;单核细胞分类能力:0.899vs0.737;淋巴细胞分类能力:0.851vs0.785;嗜酸粒细胞分类能力:0.971vs0.970;嗜碱粒细胞分类能力:0.968vs0.854;异型淋巴细胞分类能力:0.930vs0.884。结论 运用CellavisionDM96 全自动血细胞分析仪在血液学检验实习带教过程中, 具有提高学生识别外周血细胞能力。其优势可推广于
3、临床血液学检验实习带教。关键词： 血细胞形态学教学; Cellavision DM96; 病例讨论式教学; 作者简介：张磊 (1983-) , 男 (汉族) , 陕西汉中人, 硕士, 在职血液内科博士研究生, 主管检验医师, 研究领域:血液系统恶性肿瘤实验室诊断, 临床血液/体液学检验。收稿日期：2017-09-27Application of Clinical Laboratory Hematology Teaching by Combine Case Discussion Teaching Method with Cellavision DM96ZHANG Lei DUAN Xiao-ji
4、ng WANG Jin-hua ZHANG Yan-ping HUANG Lun ZHANG Wen Department of Clinical Laboratory, the Second Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University; Laboratory Medicine Specialty of Shaanxi University Of Chinese Medicine; Abstract： Objective To study the application of clinical laboratory hematology te
5、aching by combine case discussion teaching method with Cellavision DM96.Methods We have divided 40 medical laboratory interns from grade 2012 into two groups.One group was taught by conventional microscope teaching method (Conventional group) , another one was taught by using Cellavision DM96 (Exper
6、imental group) .Compared two groups ofinterns the ability of learning hematology examines.Results The total score of the two groups was 85.78.56, 73.98.37 (t=4.407, P0.001) , there was statistically significant differences with two groups.To compared between the two groups in the white blood cell cl
7、assification and standard cell by the value of kappa.Respectively was 0.952 vs0.942, 0.899 vs0.737, 0.851 vs0.785, 0.971 vs0.970, 0.968 vs0.854 and 0.930 vs0.884 the value of ability recognition the neutrophils, monocytes, lymphocytes, eosinophils, basophils and atypical lymphocytes.Conclusion Teach
8、ing medical laboratory interns by Cellavision DM96 have been improved the ability to recognize the blood cells.It will be generalizing to the clinical laboratory hematology teaching objectives.Keyword： blood cell morphology teaching; Cellavision DM96; case discussion teaching; Received： 2017-09-27病例
9、讨论式教学法是由美国神经病学教授 Barrows 提出的问题为导向的教学法1。由此, 我国现代医学教育模式不断的得以借鉴和改进。在医学检验专业学生实习环节中, 通过病例讨论的方式进行基础检验知识和临床实践的教学是当前热门的方式。血液学检验是医学检验的主干课程, 在该专业教学中占有重要的地位。传统的血液学教学过程中, 通过课堂投影、挂图、幻灯或者手绘等方式教学, 同时实验课程运用传统显微镜下观看教学片进行不同血液疾病的学习, 加之老师辅导答疑的结合。传统方法具有系统性、科学性讲解等优势, 但由于细胞形态学具有“仁者见仁”的主观性局限性, 导致学习过程枯燥, 知识记忆繁杂等一直是血液学带教的难点。
10、随着自动血细胞分析技术的发展, 基于人工神经网络 (artificial neural network) 智能技术的 Cellavision DM96 血细胞数字图像分析仪 (以下简称“DM96”) 运用影像法分析外周血细胞, 拍摄镜下每个细胞的图像通过分析 360 种形态参数指标进行细胞的分类, 且可以进行电子储存、远程会诊等优势便于查询和学习。由此, 在血液学检验实习教学中运用该项新的仪器和技术, 不再是讲解单个细胞的形态, 而是可以通过整片的观察和识别, 达到对血液疾病的宏观和微观认识。1 研究对象与方法1.1 研究对象选择陕西中医药大学医学检验专业 2012 级在西安交通大学第二附属医
11、院实习生。随机分配各 40 人为两组, 一组接受传统带教方式按照实习大纲进行不同血液学细胞识别的教学 (传统组) 。另一组接受病例讨论式教学模式, 且运用Cellavision DM96 进行教授细胞形态特点及血片分类的学习 (实验组) 。两组实习生检验基础课程、临床医学概论等相关专业课程成绩差别无统计学差异。1.2 教学方法的实施病例选择:按照实习大纲要求, 结合教科书讲授内容, 选择血液系统疾病不同系统分类收集初发 2 例缺铁性贫血、2 例巨幼细胞性贫血、2 例再生障碍性贫血、2 例急性髓系白血病、1 例急性单核细胞性白血病、2 例急性淋巴细胞白血病、2 例骨髓瘤外周血涂片。由自动推片染色
12、仪 (SysmexSP1000i) 进行病例外周血涂片制作。同时收集全自动血细胞分析仪血常规计数分类结果。集体备课:在所选的病例主治血液科医生的指导下, 收集患者病史、症状、体征等信息, 集体讨论分析其他实验室等辅助检查结果, 给出科学的诊断结果。制定外周血细胞形态特点讲解内容和典型细胞判定的标准。制作考核血涂片和理论问卷 1 份 (50 个选择题) 。课堂的实施:授课前一周将讨论的病例资料发放于实习生, 授课时, 以大课两小时的时间统一进行。主要内容涵盖各种系统血液疾病的发病机理、诊断标准、实验室检查、外周血涂片细胞形态学特点等。且课堂后进行互动提问讨论环节, 两组派出 12 名学生发言,
13、补充教师讲解内容, 回答学生提出的问题。实验操作教学:实验组实习生运用 DM96 进行外周血涂片的教学, 讲解仪器的原理及操作步骤;传统组实习生运用显微镜进行病例涂片的学习, 由学生对照课堂讲解内容, 观察典型细胞形态的特征。教学评价:对两组学生进行两部分双盲考核。即:无记名理论考试答卷和非带教老师现场操作识别细胞形态考试。理论成绩占 40%, 操作成绩占 60%。1.3 统计学方法使用 SPSS22.0 统计软件, 数据以 (珚 x!s) 表示;传统教学组和实验组学生成绩比较应用独立样本 t 检验;外周血细胞识别一致性应用四个表 X 检验, kappa值评价一致性优良;以 P0.05 为具有
14、统计学意义。2 结果2.1 传统教学组和实验组学生总成绩比较 (见表 1) 表 1 两组学生总成绩比较 下载原表 2.2 传统组和实验组学生识别各种白细胞能力的比较CellavisionDM96 全自动血细胞分析仪软件具有学习考核功能, 将所选典型 13个病例外周血涂片上机自动预判定后, 每张分类 200 个白细胞, 经过中级以上两名主管检验医师复核审核确定所用细胞分类, 并记录在册作为标准答案。在实习生考核时每张血片全部细胞事先作为未分类细胞, 由实习生分析判定后拖拽各自类别栏中, 审核后作为考试结果。仪器自动计算各个细胞的识别正确与否。统计数据见表 27。在中性粒细胞识别能力评价中, 实验
15、组 vs 标准判定 X=47138.5, P0.001, kappa=0.952;传统租 vs 标准判定 X=46180.7, P0.001, kappa=0.942。表 2 两组实习生识别中性粒细胞能力的比较 下载原表 表 3 两组实习生识别单核粒细胞能力的比较 下载原表 在单核细胞识别能力评价中, 实验组 vs 标准判定 X=42283.2, P0.001, kappa=0.899;传统租 vs 标准判定 X=28295.9, P0.001, kappa=0.737。表 4 两组实习生识别淋巴细胞能力的比较 下载原表 在淋巴细胞识别能力评价中, 实验组 vs 标准判定 X=37947.1,
16、 P0.001, kappa=0.851;传统租 vs 标准判定 X=32557.5, P0.001, kappa=0.785。在嗜酸粒细胞识别能力评价中, 实验组 vs 标准判定 X=49053.6, P0.001, kappa=0.971;传统租 vs 标准判定 X=48952.4, P0.001, kappa=0.970。表 5 两组实习生识别嗜酸粒细胞能力的比较 下载原表 在嗜碱粒细胞识别能力评价中, 实验组 vs 标准判定 X=48719.7, P0.001, kappa=0.968;传统租 vs 标准判定 X=38127.4, P0.001, kappa=0.854。表 6 两组实
17、习生识别嗜碱粒细胞能力的比较 下载原表 表 7 两组实习生识别异型淋巴细胞能力的比较 下载原表 在异型淋巴细胞识别能力评价中, 实验组 vs 标准判定 X=45135.8, P0.001, kappa=0.930;传统租 vs 标准判定 X=40799.6, P0.001, kappa=0.884。3 讨论血液学检验是医学检验的最为主要的课程之一。检验医学发展至今已经进入一个划时代的时期, 伴随着仪器自动化程度越来越高, 人员参与检验具体操作越来越少。全自动血细胞分析仪快速准确的检测已经广泛运用。血液学细胞形态学人工镜检的“黄金标准”地位没有随着技术的发展被取代2。近些年, 血液学细胞形态学越
18、来越受到检验科重视, 以 Cellavision DM96 为代表的影像法进行自动分析细胞形态具有诸多优势, 亦然在各个三级医院广泛应用。可视全息的图片拍摄, 人工智能自动的细胞分类, 网络化会诊等特点在临床病例分析实践中发挥的凌厉尽致3-5。软件具有预判的功能, 典型细胞识别能力已经非常准确。但是在血液学细胞形态教学方面未见文献报道。本研究利用 DM96 这些优势于临床实习教学中。与传统显微镜下结合图片讲义的教学模式, 该仪器具有拍摄 200 个白细胞编号, 可“横向”与同系细胞的比较区别, 也可“纵向”与细胞不同发育阶段的时期特点进行区分和比对。这些在细胞形态教学过程中传统的显微镜下教学不
19、能实现。从本研究的结果可见, 考核总成绩上实验组比传统组学生的成绩显著提高。血液学细胞形态学教学中异常细胞形态一直是教学的难点6-8。一方面, 典型病例的收集不很全面, 特别是少见病例的收集由于外周血涂片难于保存, 长时间保存会影响细胞镜下形态的特点。另外, 细胞形态学学习具有病理学诊断的思路建立需要长时间的培养。再者, 教师一直存在就单个细胞形态着重介绍, 而忽视外周血整体判定思路的讲解以及相关疾病诊断思维教学的缺乏。因此, 学生掌握血液学细胞形态学知识有限, 实践区分判定外周血细胞的能力不足是现实的情况。本研究借助 Cellavision DM96 的全片分类和诊断软件弥补以上传统教学的短
20、板。由结果不难看出在异型淋巴细胞、单核细胞等难点识别上, 实验组比传统组学生表现更加优异。且在考核过程中实验组多数学生能全片寻找分类和识别细胞形态学的其他关键证据, 从而提高白细胞分类的准确性。这也是实践工作中循证医学的重要思维方式, 即实验组学生已经建立良好的血液学形态学诊断思维, 掌握细胞形态的识别技巧和能力。这是传统显微镜下教学难以快速建立的短板。诚然, 由于 Cellavision DM96 所选取血片的范围有限, 故不能完全代表所有白细胞分类的情况, 特别是少见的细胞形态时, 如骨髓瘤、转移癌等病例检测。因此, 显微镜的人工镜检是关键的确认过程9-11。再者, 显微镜具有微调立体观察
21、细胞形态的功能, 比 DM96 平面拍摄图片具有更加良好的识别效果。这也是显微镜人工镜检不能被替代的关键所在12。综上所述, 基于人工智能分析血细胞系统 Cellavision DM96 具有良好的教学应用作用, 针对细胞形态特点可提高带教的效率, 保存全面的病例资料, 网络化会诊和考核系统等特点一定能在血液学细胞形态教学中发挥重要的临床实践意义值得推广。参考文献1Mckendree J.Experiences of Problem-based learning in the UKJ.Clinical Teacher, 2010, 7 (4) :262. 2黄骥斌, 曾婷婷, 郭曼英, 等.C
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