1、1许可证编号：云南省承装（修、试）电力设施许可证持证企业 2014 年度自查报告书（范本）单位名称_填表时间_年_月_日3说 明1本报告为取得承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）的单 位，按照 承装（修、试）电力设施许可证管理办法（原国家电监会令第 28 号）等有关规定定期自查报告时使用。2报告人需如实填写自查材料（包括承装（修、试）电力设施许可单位自查报告书及所有附件），确保自查材料内容的真实、完整性。3报告人填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“”的项目，报告人只需在与自身情况相
2、符的选项前的“”内划“”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准 A4 型4法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的自查材料（包括云南省承装（修、试 ）电力设施许可证持证企业 2014 年度自查报告书及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与自查材料是严重的违法行为，此次提供的自查材料如有虚假，本单位愿接受监管部门以及其它有关部门依据承装（修、试）电 力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的
3、处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 年 月 日 4一、企业基本情况单位名称营业执照住所 法定代表人注册资本（万元） 净资产（万元）承装类承修类企业类型 承装（修、试）电力设施许可证承试类技术负责人 职称 工作年限*安全负责人 职称 工作年限*电力相关初级职称人员总数经济及技术管理人员总数 电力相关中级以上职称人员总数电力相关专业注册建造师人员总数 其中一级建造师安全管理机构名称 安全管理制度名称预算员 质检员 安装工长 安全监督人员继电保护持证电工数电力电缆进网作业电工人数高压类电工 高压试验固定经营场所面积 （M2）自有面 积（M 2） 租赁面积（M2） 租赁到期时间自检年度主要工程所在市
4、、县 （区）：跨区作业情况自检结论法定代表人（签字）：（公 章）年 月 日 填表人： 联系电话： 填表时间：填表说明：1、 “法人代表、技 术负责人、安全 负责人” 栏目分别填写姓名； 2、技 术、安全负责人工作年限指从事承装（修、试 ）电力设 施管理工作的年限； 3、其它 栏目均填写对应类别的人 员总数；4、 “工程所在市、县（区）” 根据自检年度承接工程业主方所在县市填写，省级工程填写工程覆盖的地市； 5、跨区作 业情况指到云南省外的作业情况 6、5自检结论分为合格与不合格两种； 自查报告书资料明细序号 页 数（份数）附件材料名称 备注资料一 企业 2014 年度自查报告 根据要求自行如实
5、编写资料二承装（修、试）电力设施许可证副本原件，企业营业执照复印件所有自检企业均须提供资料三 企业年度财务基本情况及财务报表包括资产负债表、利润及利润分配表、现金流量表，由企业提供填表说明： 1、持证企业仅需提供一份能涵盖 许可证所有类别与等级相关内容的自查报告书。62、自查报 告中的格式文本及复印 资料、表格的每一 页右下方 须加盖单位公章。3、纸质 材料 报送可以 选择前台送达方式。4、附件表格若不 够填写，可另行附页。特此说明。云南省承装（修、试）电力设施许可证持证企业 2014 年度自查报告根据承装（修、试）电力设施许可证管理办法（原电监会 28号令）和关于加强承装(修、试)电力设施市
6、场管理的公告（原电监会 8 号公告）的要求，我公司按照贵办工作安排，从开展承装（修、试）业务活动情况、依法经营、规范管理等方面对 2013 年度工作认真进行了自查。现将自查情况汇报如下： 一、企业基本情况说明本企业的基本情况、组织架构、股权结构、财务情况、发展演变过程、主要技术特长、主要工程业绩、人员技术力量等。二、企业制度建设及完善情况（一）企业安全管理方面的机构设置、制度建设与完善情况。（二）企业工程管理方面的制度建设与完善情况。（三）企业工程档案方面的制度建设与完善情况。（四）电力相关的法律法规和技术规范标准的配置情况。三、工程管理相关制度执行情况（一）工程管理情况1、企业施工、检修、
7、试验 工程的组织结构和人员结构设置情况。2、企业施工、检修、 试验 的工程组织情况。73、企业施工、检修、 试验 的工程过程管理情况。（二）工程质量管理情况1、工程质量管理制度的建设情况。2、工程质量管理和质量控制文件的控制和执行情况。（三）设备管理情况1、企业是否具有与可承担工程范围相适应的施工机械、检修和试验设备。2、设备管理制度的完善性和操作性。四、自查发现的问题以及整改措施与期限序号 存在的问题 整改措施 整改期限1 2 3 4 5 6 8附件：承装（修、试）电力设施企业年度自查汇总表一、许可制度执行情况是否依法取得许可证，并在许可范围内从业 是 否1如 填 是 ，请 说 明 具 体
8、情 况 ：是 否 存 在 涂 改 、倒 卖 、出 租 、出 借 许 可 证 ，或者以其他形式允许他人以本单位名义从事承装（修、试）电力设施活动的行为。是 否2如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：是否将承包的承装（修、试）电力设施业务转包或者违法分包。是 否3如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：是否遵守能源监管部门有关安全生产管理制度及其他监管制度。是 否4如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：瞒报、谎报生产安全责任事故或质量责任事故 是 否5如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：6因严重违规行为被有关行政主管部门责令暂停电力建设施工经营活动是 否9如 填 是 ，请
9、说 明 具 体 情 况 ：未按规定执行跨区作业报告制度 是 否7如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：未按规定向许可机关履行分公司备案手续 是 否8如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：将属于承装（修、试）电力设施活动范围的工程分包给不具备相应等级资质施工企业承担是 否9如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：是否安排无证人员、超越许可范 围或未按要求续期注册的人员进网作业。是 否10如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：进 网 实 施 作 业 活 动 的 电 工 未 取 得 相 应 类 别 电 工 证 是 否11如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：单 位 名 称
10、 、住 所 或 者 法 定 代 表 人 等 变 化 后 ，是 否 按 照 规定 进 行 许 可 证 登 记 事 项 变 更是 否12如 填 否 ，请 说 明 具 体 情 况 ：损毁或遗失许可证后按规定申请补办 不 适 用是 否13如 填 否 ，请 说 明 具 体 情 况 ：是否按照有关规定向许可机关报告企业重大经营信息是 否14如 填 否 ，请 说 明 具 体 情 况 ：15 发 生 生 产 安 全 事 故 或 质 量 责 任 事 故 ，是 否 按 照 规 定 向 不 适 用10许 可 机 关 报 告 是 否如 填 否 ，请 说 明 具 体 情 况 ：在 经 营 及 施 工 活 动 中 是 否
11、 遵 守 相 关 电 力 技 术 、定 额 以及 质 量 标 准是 否16如 填 否 ，请 说 明 具 体 情 况 ：是否未出现资不抵债、主营业务结算收入不符合许可证类别等级条件要求等严重经营问题是 否17如 填 否 ，请 说 明 具 体 情 况 ：在施工经营活动中是否遵守国家有关劳动、人身保险等法律制度，未发生劳资、工伤赔偿等民事纠纷是 否18如 填 否 ，请 说 明 具 体 情 况 ：是否存在与其他单位发生经济纠纷，在有关诉讼或仲裁中被裁定存在过错，承担相应法律责任是 否19如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：是否因违规行为受到其他行政主管部门处理或处罚 是 否20如 填 是 ，请 说 明 具 体 情 况 ：二、年度工程结算收入情况单位：万元合同金额 结算金额 备注工程
