1、,1899年,1974年,1985年,1993年,2006年,VCI的发展史,1969年,1969年,1974年,1985年,VCI概念提出的背景, VD都是用AD的标准来鉴别，没有恰当用于诊断VD的认知损害模式 诊断VD时认知障碍已很重，不利于发现早期病例,VCI的概念,VCI最早由Hachinski和Bowler在1993年提出指由血管因素引起的不同程度的认知障碍 （caused by or associated with vascular factors）,脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病、高血脂等）明显脑血管病 （ 如脑梗死和脑出血等 ）不明显脑血管病 （ 如白质疏松和慢性脑缺血 ）
2、 遗传性脑血管病 ( 如CADASIL等 ),有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者,最常见的认知功能损害类型,VCI 广泛的概念,各种类型的血管病变引起的认知损害,所有已知的VD类型和混合型痴呆（合并有脑血管病的AD患者）,VCI的概念,VCI的概念,Stroke.2006;37:2220-2241,加拿大卒中网络(CSN),美国国立神经病与卒中研究院(NINDS),VCI (Vascular Cognitive Impairment) 指血管或与血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与AD合并出现，其范围囊括了VCIND、VaD和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能
3、障碍。,明确定义,VCI的概念,VCIND: 非痴呆的血管性认知功能损害VaD:血管性痴呆,VCI新概念的意义,新的统一标准极大地拓宽了概念的范围不再仅指痴呆(多为极严重者)，而是包括各种程度和各种类型的认知损害.不再仅指临床卒中事件，还包括了与血管病、循环障碍、血管性危险因素及遗传因素有关的神经影像学或神经病理学改变(如无症状的血管源性病变).,Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-255.,VCI新概念的意义,对VCI的诊断应强调任何认知域损害都重要，强调额叶功能和皮质下功能损害。,血管性认知功能损害的专家共识,血管因素在认知功能损害中的作用,VCI与VD、痴呆
4、等概念的相互关系,卒中与认知障碍,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,卒中与认知障碍,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. S
5、troke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,60岁以上缺血性卒中患者3个月后痴呆发生率比正常人群高9倍,痴呆发生率,1.Hanninen T,et al. Acta Neurol Scand 2002 sep;106(3):148-54.,60岁以上正常人群,60岁以上卒中人群,26.3%,20%,10%,0,15%,5%,25%,30%,9倍,2.7%,柳叶刀神经病学分刊 2008年3月最新综述,Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-255.,血管性认知
6、功能损害(VCI)是最常见的认知损害类型,把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念,2008世界卒中日主题：“小卒中 大麻烦”,Stroke. 2008;39:2407-2408.,Stroke主编 Hachinski教授,今年世界卒中日重点强调VCI： 识别、治疗和预防血管性认知功能损害。要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等,英国卒中指南（最新2008年第3版）,每个卒中患者都是VCI患者,英国皇家内科医师学会(RCP),每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。应进行
7、常规筛查以确定认知损害的程度。,National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition,卒中管理模式的转变,单纯生物医学模式,生物心理社会现代医学模式,关注卒中后生存质量,身体状况,精神寄托,生活环境,社会关系,独立能力,心理状况,脑实质结构破坏关键部位梗死A沉积增加AD病理阈值降低过度表达p25, cdk5与淀粉样变性相关 (已在啮齿类动物低灌注导致的缺血缺氧模型中证实发生),Reitz C, Lunchsinger JA, Mayeux R. Expert Rev. Neurother, 2008,8(8):1171-1174.,脑卒
8、中导致认知功能损害机制,腔隙性脑梗死和白质异常范围和部位决定机制: 皮质皮质下通路阻断,Reitz C, Lunchsinger JA, Mayeux R. Expert Rev. Neurother, 2008,8(8):1171-1174.,小血管病和认知损害,丘脑额叶-皮质下回路颞叶-边缘系统回路,血管危险因素和认知损害Diabetes：To affect A accumulation in brain 高胰岛素血症：Disrupts brain A clearanceReceptors for A高血压：Vascular permeability Dysfunction of BBBR
9、elated to neuronal, synaptic, functionInfluence accumulation of A肥胖 Adipokines (metabolism, hyperinsulinemia) Cytokines (inflammation)高胆固醇血症者: A斑增加动脉粥样硬化者: A斑形成加重,Reitz C, Lunchsinger JA, Mayeux R. Expert Rev. Neurother, 2008,8(8):1171-1174.,血管性认知损害机制,高血压与认知障碍,中年时期高血压使发生痴呆的危险增加20,产生痴呆的相对危险,Whitmer R
10、A, et al. Neurology 2005;64:277-281.,高血压与认知障碍,临床研究：对27,427例患者（包括血管危险因素、认知状态和抑郁症状等） 进行体格检查和认知功能评定。,舒张压,10mmHg,认知功能损害度,8,(95%CI: 2%15%; P=0.008),Am J Epidemiol,1993,138:353364,血管损害,高血压发生率,高血压伴发率比较,Rockwood K, Macknight C, Wentzel C, Black S, Bouchard R, Gauthier S, Feldman H, Hogan D, Kertesz A, Montg
11、omery P.The diagnosis of mixed dementia in the Consortium for the Investigation of Vascular Impairment of Cognition (CIVIC).Ann N Y Acad Sci. 2000 Apr;903:522-8.,糖尿病使认知功能障碍发生危险增加1倍,发生认知功能障碍的相对危险,Fontbonne and Associates. Diabetes Care 2001;24:366-70.,糖尿病与认知障碍,MID发生率,MID发生率比较,Rogers RL, Meyer JS, Mor
12、tel KF, Mahurin RK, Judd BW. Decreased cerebral blood flow precedes multi-infarct dementia, but follows senile dementia of Alzheimer type.Neurology. 1986 Jan;36(1):1-6.,血管危险因素越多，痴呆的风险越高,神经血管障碍是阿尔茨海默病的固定特征，提示血管改变在这种慢性神经退行性疾病的发病机制中起着重要作用,Slokovic B: Trends in Neuroscience 2005;28(4):202-8,血管因素在AD中的作用,
13、脑血管危险因素, 脑血管病和AD伴同发生认知损害伴淀粉样血管病恒定不变的微血管病理通过血脑屏障 (BBB) 清除神经毒和A肽不足脑血流不足增加A沉积 血管病理的意义:协同作用加重痴呆治疗CVD改善进展,AD中的神经血管障碍,小结血管病变,血管病变以及血管危险因素是导致认知功能损害的重要原因即使在AD的发病机制中，血管因素也占重要地位血管病变可防可治，为临床早期筛查和干预提供了很好的靶点卒中是防治VCI的最重要人群,VCI的分子机制,乙酰胆碱不足学说兴奋性氨基酸毒性学说炎症反应学说自由基学说,VCI生物学标记物,CSF的有关候选标记物包括：与血清中白蛋白的比率，可用来识别脑内小血管血脑屏障(bl
14、ood-brain barrier,BBB)的破坏；硫苷脂，可用来识别白质脱髓鞘；神经微丝，可用来识别轴索变性；基质金属蛋白酶(matrix metalloproteimse，MMP)，可用来识别与血管病相关的细胞外基质变化。,VCI的遗传学研究,Notch.3基因 - CADASIL APP、CYSTATIN C和其他基因-遗传型CAAHBB和其他血红蛋白基因-镰状细胞病GIA- Fabry病载脂蛋白E(apolipoprotein E，apoE)基因其他基因 ACT Tr基因型和T等位基因 芳香硫酸酯酶假性缺乏基因 5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶 C677T基因,VCI分型 (Rokewo
15、od法),血管性轻微认知功能损害（V-MCI） 未达到痴呆有/无遗忘血管性非痴呆的认知功能损害（V-CIND）血管性痴呆（VaD） 皮质型和皮质下型（SIVD)混合型痴呆（AD伴CVD， VaD/AD）,VCI分型,根据病变部位可分为 皮质型（大血管性、栓塞性和低灌注性）关键部位型（大血管性、栓塞性、小血管性和低灌注性）皮质下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）,VCI分型,根据有无遗传因素的参与分为遗传性: CADASIL 淀粉样脑血管病等。散发性,VCI的临床表现,脑血管病的表现认知功能精神行为日常生活能力,VCI/VaD的临床表现,起病急性/突然-MID慢性-SIVD病程稳定波动-MI
16、D进展-SIVD神经系统表现局灶体征步态改变多,神经心理学多类型，多变（异质，patchy）记忆损害可不突出或见于晚期记忆损害主要见于伴AD（混合性），后循环缺血影响颞叶内侧，或执行功能差导致注意差而记忆减退。,VCI/VaD的临床表现,词语流畅差, 刻板重复动作。 额叶执行功能损害突出：精神运动、转移 和抽象损害,计划顺序差，智能速度慢， 完成非结构性任务差. 注意差。 视空间功能损害 失用,VCI/VaD的临床表现,情感和行为表现淡漠多而早抑郁多而难治焦虑人格改变多激越,冲动刻板行为,VCI/VaD的临床表现,皮质-皮质下梗塞,大血管病变,皮质关键部位梗塞,额叶,海马, 基底前脑,角回,顶
17、叶,失语, 失用, 失抑制, 淡漠,记忆损害,结构 损害,失读失写,Adapted from Kurz AF. Int J Clin Pract. 2001;(Suppl 120):5-8.,小血管病变和皮质下梗塞,特定的额叶-皮质下回路的中断或者非特意的丘脑-皮质投射,执行功能障碍, 淡漠, 注意功能障碍, 人格改变,小血管病变,丘脑,皮质下关键部位梗塞,尾状核,内囊,Adapted from Kurz AF. Int J Clin Pract. 2001;(Suppl 120):5-8.,两种特殊类型的VD,Binswanger病（SD），又称进行性皮层下脑病,CADASIL，又称为伴有皮
18、质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传的脑动脉病,两种特殊类型的VD,Binswangers disease,起病年龄 5070 岁存在高血压及血管损害的证据痴呆进展性加重 (皮层下痴呆症状为主) 抑郁步态异常 (小步距)僵硬中枢性尿失禁,Cummings (1994); Pantoni and Garcia (1995),Binswangers disease,CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,临床四大特点：中年前期发病；明确的家
19、族 史；反复发作的TIA或卒中；痴呆MRI 脑白质疏松及皮层下梗塞19p13染色体上Notch-3基因突变颗粒沉积物分布在小动脉平滑肌细胞的表面，平滑肌细胞萎缩变性，是一个与动脉平滑肌相关的显性遗传性全身性动脉病,Desmond et al (1999); Kalimo et al (1999),CADASIL,电镜研究：脑白质、软脑膜血管上的嗜锇颗粒样物 (granular osminophilic material，GOM)，颗粒性电子致密物质出现于平滑肌细胞近胞膜处,CADASIL,VCI的影像学表现,影像学上的脑梗死病变是否导致认知损害与病变部位、体积、数量相关关键部位小的梗死体积亦可
20、能出现认知损害在皮质下部位，梗死灶的数量与认知缺失间的相关性比梗死体积更密切,VCI的影像学表现,多发性脑梗死,VCI的影像学表现,Large-vessel disease,VCI的影像学表现,皮质下腔隙性梗死影像学,VCI的影像学表现,脑室扩大、海马萎缩、白质高信号的增多及皮质灰质萎缩Barber的研究中发现，脑室周围的白质损害在痴呆组比在对照组更严重，尤其血管性痴呆组的损害最严重Broderick对脑血管病患者的MRI进行研究，发现脑室容积的扩大与认知功能下降两者之间有较好的一致性,VCI的诊断,VCI是一组病因导致的多种表现 建立单独的、统一的、可操作的VCI诊断标准 对各具体类型建立诊
21、断标准,V-CIND的诊断标准,(1)不符合痴呆标准； (2)认知损害被认为是血管性，有突然起病、阶梯 样病程、斑片状认知损害的证据；有动脉 粥样硬化证据、局灶体征和影像学证据； 有血管性危险因素，但不含仅有血管性危 险因素而无梗死缺血体征者。,血管性痴呆的诊断,痴呆脑血管病事件：病史、体征、影像学相关性,血管性痴呆的诊断标准,HIS：着重临床表现，MID敏感国际疾病分类第10版 ICD-10美国精神障碍诊断和统计手册DSM-IV ：缺乏临床操作性美国国立神经病与卒中研究所诊断标准 NINDS-AIREN要求严格、敏感性低美国加利福尼亚AD诊断和治疗中心ADDTC不强调记忆、局灶体征、敏感性高
22、,SIVD的诊断标准,临床表现：发作性轻度上运动单位损害症状和体征；早期出现步态异常、不稳和易跌；早期出现排尿控制差；延髓麻痹和锥体外系体征；突出的执行功能和注意差；抑郁、人格、行为异常。,SIVD的诊断标准,MRI标准：白质损害型：广泛深部和脑室旁WML，扩展的帽长超过10 mm(沿脑室前角轴测量)或不规则晕(宽度超过10 mm、不规则边、伸入深部白质)和(或)弥散的融合高信号(超过25 toni、不规则)或广泛白质病变(无边界的弥散高信号)和深部灰质的腔隙梗死；腔隙梗死突出型：深部灰质至少5个腔隙梗死灶，中等度WML(扩展的帽、不规则晕、弥散的融合高信号或广泛白质病变)；无皮质或皮质下动脉
23、支配区的非腔隙性梗死、分水岭梗死、出血、正常颅压脑积水或其他特殊病因的白质病变。,辅助诊断方法,神经心理学量表检查 日常生活能力量表 神经精神问卷(NPI) 流行病学研究中心抑郁量表(CES-D) 汉密尔顿抑郁及焦虑量表 蒙特利尔认知评估量表(MoCA) 简易智能状态检查(MMSE) 纸牌分类 画钟测查 连线测查 Stroop测查 词语流畅性和数字跨度,Int J Cerebrovosc Dis，Jammary 2007,Vol15,No1,Int J Cerebrovosc Dis，Jammary 2007,Vol15,No1,辅助诊断方法,神经影像学检查对于诊断和鉴别诊断重要，应进行头颅M
24、RI检查，有条件者可行SPECT、PET和功能MRI检查。应常规检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生素B12水平。检查脑脊液中的tau蛋白和APP等有助于诊断。可进行脑电图、认知诱发电位等电生理检查。,VCI的治疗,VCI治疗主要包括 针对血管危险因素以预防卒中的治疗 认知康复 特异针对提高认知水平的药物治疗,VCI的治疗,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,钙拮抗剂,血管性痴呆的治疗证据,种类证据强度结论己酮可可碱弱不排除奈呋胺脂弱不排除长春胺弱不排除前列腺素I弱不排除Vinpocetine不一致可能维生素E不一致可能抗血小板不一致可能银杏不足可能,（一） 操 作 方 法,THANK YOU,
