1、二级综合医院评审细则解读（护理部分）,概 述,护理管理与质量持续改进 第五章 共五节 30条 核心条款 1条优质护理服务,第五章 护理管理与质量持续改进,一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测,一、确立护理管理组织体系,511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。,【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期（每季度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【】符合“C”，并落实岗位
2、职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。,5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。,5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【】1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。,5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工
3、作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（护理部-护士长）护理管理。【】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。,5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况有监督检查【】符合
4、“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。,5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【】1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案(定期考核档案)。【】符合“C”，并1有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】
5、符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。,5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“C”，并1护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持
6、续改进。（看实例）,5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【】1有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？有修订标识）2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）（重点看落实）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“B”，并1. 护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2. 对存在问题与缺陷持续改进有成效。,5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【】
7、1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。【】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员知晓并执行到位。【】符合“B”，并1专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。 （有实例，有依据）【】符合“C”，并1相关护理管
8、理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。,5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【】1有护理管理制度培训计划并落实。2护理人员掌握相关护理管理制度。【“B”】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。,二、护理人力资源管理5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。,5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。,【】1有适合医院实际情况的护理人员
9、管理规定、岗位职责和工作标准。（护理人员岗位设置）2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。,5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。(新护士、特殊专科等护士的资质）2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2.职能部门监管并执行。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追
10、踪和评价，持续改进有成效。,5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录方案，（重点是“合同制”管理的护士）【】1有聘用士的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合“”，并1有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。,5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社
11、会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2护理人员每年离职率10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。,5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】1.有护理人员相应岗位职业防护（配置化疗药物、放射防护）制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。,5.2.2护理
12、人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。,5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原【】符
13、合“”，并 1.每位护士平均负责病人数6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【】1护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。【】符合“”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。,护理部对全院护士统一调配,制定人力资源调配方案,建立护理急救小分队,病区需增加护士,护士长向科
14、护士长提出申请,科护士长在系统内调配，或者向护理部提出申请,护理部调研,增派护士,护理人员调配流程,如春节急诊、ICU、呼吸科、突发事件、等急危重症患者增多，增加护士,5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配,5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.53:1。（4）手术
15、室护士与手术床之比不低于3:1。（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.51.8:1。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。,【】符合“”，并1.当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5。2.当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,5
16、.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。,5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。,5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【】1有
17、基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。（向责任护士、夜班护士倾斜）2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。,5.2.5有护理人员在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。,5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评制度。【】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度。2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【】符合“”
18、，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。,5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【】1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。（急诊科、ICU 、手术室、血透室、肿瘤等）【】符合“”，并1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2有培训效果的追踪和评价机制。3、有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地
19、。 【】符合“”，并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。,三、临床护理质量管理与改进,5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,5.3.2依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理行为，优质护理服务落实到位。,5.3.2.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。,优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制,危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施,围手术期评估制度与处置流程,四、护理安全管理,护理风险管理制度,护理技术操作常见并发症的预防与处理规范,五、特殊护理单元质量管理与监测,
