1、第二章 临床血液学检测第三节 骨髓细胞学检验,第三节 骨髓细胞学检验,一、骨髓细胞学检测的临床应用二、骨髓细胞学检测的方法和内容三、血细胞发育过程中形态演变的一般规律四、血细胞的正常形态特征五、血细胞的细胞化学染色六、细胞免疫分型七、细胞遗传分型,（一）骨髓细胞学检查的临床应用,1.确诊造血系统疾病，评价疗效，判断预后.,2.协助诊断某些疾病.,3.提高某些非造血系统疾病诊断率,白血病、AA、MA、MM、恶组、骨髓转移瘤等。,IDA、HA、MDS、ITP、脾亢等.,疟疾、黑热病、GaucherS病、Niemann-PickS病、转移癌肿等,一、概述,一、概述,（二）骨髓检查的适应症和禁忌症,（
2、1）不明原因的肝、脾、淋巴结肿大,（2）不明原因的发热、骨痛、恶病质,（3）末梢血细胞过多、过少或幼稚细胞、形态异常,1.骨髓检查的适应症,一、概述,2.骨髓检查的禁忌症,（1）血友病、严重凝血功能障碍者,（2）晚期孕妇-慎作骨髓穿刺,（3）小儿及不合作者不易作胸骨穿刺,一、概述,1.标本采集的穿刺部位：,（三）骨髓标本的采集,1、穿刺部位( puncture location ),髂后上棘:骨质薄易穿刺,髓液丰富,很少被血液稀释, 5-10mL, 培养. 首选,髂前上棘：顶端后12cm处.,胸骨:2、3肋骨间胸骨中线,穿刺针固定在1cm以下,有一定危险性,脊突:腰椎或胸椎下段脊突,或3、4腰
3、椎脊突体,胫骨粗隆：3岁以下小孩.,定位穿刺,一、概述,2.标本采集的注意事项 ：,（1）抽取骨髓液的量0.2 mL,（2）多项检查先抽形态学检查标本,（3）厚薄适宜涂片张,血片46张,（4）作好标记：类型、姓名、编号、时间,（5）多部位、压痛点或X线检查穿刺,（6）干抽时，作骨髓活检,（三）骨髓标本的采集,（2）多项检查先抽形态学检查标本,（5）多部位、压痛点或X线检查穿刺,（1）抽取骨髓液的量0.2 mL,（2）多项检查先抽形态学检查标本,（5）多部位、压痛点或X线检查穿刺,一、概述,3.判断骨髓取材质量标准 ：,(1)病人有特殊酸痛感,(2)骨髓小粒和脂肪滴,(3)有骨髓特有细胞,(4)
4、杆状核/分叶核比例大于外周血,（三）骨髓标本的采集,(1)病人有特殊酸痛感,(2)骨髓小粒和脂肪滴,(3)有骨髓特有细胞,(1)病人有特殊酸痛感,(2)骨髓小粒和脂肪滴,(4)杆状核/分叶核比例大于外周血,(3)有骨髓特有细胞,(1)病人有特殊酸痛感,(2)骨髓小粒和脂肪滴,A中间涂片长短、厚薄适宜，片膜居中，符合要求。B下面一张取材好，有较多骨髓小粒。,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,(一) 肉眼观察,1.了解涂片取材、染色是否满意,2.判断骨髓增生程度,3.观察和计数巨核细胞,4.观察体积较大或成堆的病理细胞,(二) 骨髓涂片的低倍镜观察,增生程度 有核细胞 / 有核细胞/ 常见原因 成熟
5、红 高倍镜极度活跃 1:1 100 白血病、红白血病明显活跃 1:10 50100 白血病、增生性贫血活跃 1:20 2050 正常骨髓象、某些贫血减低 1:50 510 造血功能低（CAA）极度减低 1:200 5 造血功能衰竭（AAA）,判断骨髓增生程度,极度活跃,明显活跃,增生活跃,增生减低,极度减低,Gaucher细胞,Niemann-Pick细胞,（三）骨髓涂片的油镜观察：,1.有核细胞分类计数,2.观察各系统细胞形态,3.观察有无寄生虫和异常病理细胞,（四）血涂片观察,1.白细胞分类计数,2.血细胞形态观察,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,(四)总结分析：,1.骨髓象特征,2.血象
6、特征,3.特殊检查,4.诊断意见及建议,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,特殊检查： 细胞化学染色,(五)正常成人骨髓象基本特征,1.增生活跃，G:E 24:1,2.各系统、各阶段比值正常, 相互间的比例正常,3.各系统、各阶段细胞形态正常.,4.无其他异常细胞和寄生虫.,5.有重叠造血细胞组成的造血岛,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,1.增生活跃，G:E 24:1,4.无其他异常细胞和寄生虫.,(1)粒系:占50%60%.,(2)红系:占20%.,(3)淋巴系:占20%.,(4)单核系:4%. 浆细胞系原粒;巨核除外.,少多；,深蓝浅蓝粉红色；,无有(非特异和特异),粒系有三种颗粒(中性,嗜酸
7、,嗜碱).,红细胞系无颗粒.,3.细胞核: 圆形凹陷分叶; 大小（巨核除外）; 核染色质:细致粗糙,疏松紧块, 淡紫红深紫红 核仁:明显模糊消失4.核浆比例:大小.,四、血细胞的正常形态学特征,红细胞系形态学特点,五、常用血细胞组织化学染色,(一)概念： 血细胞化学染色是以形态学为基础,运用化学、生物化学、免疫化学等技术对血细胞的化学成分作定性、定位和半定量分析的方法.,五、常用血细胞组织化学染色,(二)过氧化物酶染色 (peroxidase,POX):粒、单,1.正常细胞染色结果：(1)晚期原粒、N和E（+） 早期原粒和B（-） (2)原M（-）,幼M、成M()(3)其他系血细胞（-）,五、
8、常用血细胞组织化学染色,2.POX临床意义,鉴别急性白血病类型 （acute leukemia, AL）(1)急粒为强阳性(2)急单(M5)为弱阳性(3)急淋(ALL)为阴性(4)急性巨核白血病(M7)为阴性,五、常用血细胞组织化学染色,(三)中性粒细胞碱性磷酸酶染色 (neutrophil alkaline phosphatase, NAP),1.参考值:阳性率10%40%;积分值4080分平均积分50% 粒系(-或)， 不被NaF抑制 淋巴细胞(-),五、常用血细胞组织化学染色,(2)NSE临床意义,鉴别急性白血病类型.急单为强阳性急粒-单为阳性,NaF抑制率50%,急粒为阴性或弱阳性急淋
9、为阴性,2.非特异性酯酶 (non specific esterase, NSE),五、常用血细胞组织化学染色,六)铁染色,1.参考值：(1)细胞外铁：+(2)细胞内铁：铁粒幼红细胞20%90%,细胞外铁：铁蛋白和含铁血黄素贮存于骨 髓基质或巨噬细胞。,细胞内铁：BM中可利用、贮存于幼红细胞. 称为铁粒幼红细胞。,+,+,+,+,+,五、常用血细胞组织化学染色,2.铁染色临床意义,用于贫血的诊断和鉴别诊断.(1)IDA:外铁(-),内铁(15%. MDS-RAS,血清铁蛋白：体内贮存量，精确,(3)非IDA如MA,HA,AA等:内、外铁均正常或.(4)部分继发性贫血:外铁正常,内铁.,确证,常
10、见急性白血病类型细胞化学反应鉴别,急淋白血病 急粒白血病 急单白血病,POX （-）,NSE,PAS,NAP,分化差的原始细胞(-)(+),分化好的原始细胞(+)(+),(-)(+),(+)成块/颗粒状,(-)/(+)，弥漫性淡红色,(-)/(+),弥漫性淡红/颗粒状,(-)(+)NaF抑制不敏感,(-),(+)被NaF抑制,增加,减少/(-),正常/增加,SE,(+)NaF抑制不敏感,(-),(-)(+)被NaF抑制,六、细胞的免疫分型,细胞免疫分型也称细胞免疫标记（表型）检测，它是用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和（或）细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列，分化程度和功
11、能状态的一种方法。,检测方法： 1.免疫荧光法 2.免疫酶染色法：APAAP、PAP、ABC法,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用（二）急性白血病细胞免疫表型特点,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 1.有助于识别不同系列的细胞 2.识别不同的淋巴细胞 3.用于检测T淋巴细胞亚群 4.用于识别不同分化阶段的细胞 5.有助于识别不同功能状态的细胞 6.有助于对不同系列和不同分化阶段 7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析 8.可用于白血病微小残留病的检测,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 1.有助于识别不同系列的细胞 髓系细胞标记：CD13-15、CD
12、32-33、CD65、 CD91、CD156、CD166 淋巴细胞标记：CD1-5、CD7-10、CD19-20、 CD52、CD77 巨核细胞和血小板：CD41-42、CD61 红细胞标记：血型糖蛋白A或B,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 2.识别不同的淋巴细胞 成熟T淋巴细胞：CD2、CD3、CD4、CD7、CD8 成熟B淋巴细胞：CD19、CD20、CD22 NK细胞：CD16、CD56,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 3.用于检测T淋巴细胞亚群 TH淋巴细胞：CD4+、CD8- TS淋巴细胞：CD4-、CD8+ TH/TS(CD4+/CD8+)：判断
13、机体免疫状态、某些 疾病诊断、病期分析、检测治疗和判断预 后的参数。,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 4.识别不同分化阶段的细胞 造血干细胞标志：CD34+、CD90+、Lin+ 造血干细胞向髄系定向的标志：CD34+、CD33+ T淋巴细胞系祖细胞的标志：CD34+、TDT+、 CD10+、CD7+ B淋巴细胞系祖细胞的标志：CD34+、CD19+,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 5.识别不同功能状态的细胞 记忆T细胞：高表达CD45RO、不表达CD45RA 活化T细胞：不表达CD45RO、 强表达CD25、CD2、CD45RO、 CD54、CD58,6.
14、有助于对不同系列和不同分化阶段7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析8.可用于白血病微小残留病的检测,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用,6.有助于对不同系列和不同分化阶段7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析8.可用于白血病微小残留病的检测 诊断依据：在完全缓解的白血病患者骨髓细胞 中，出现CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、 CD13、CD37、CD34等任何一种抗原阳性,1.ALL免疫分型：T细胞(20%)，B细胞(80%),(2)B细胞系ALL： 早期B-ALL：CD19+ 普通型ALL：CD19+ 、CD10+ 前B-ALL：CD19+、CD10+/-、CD2
15、0+、CyIg+ B-ALL: CD19+、CD20+、CyIg+、SmIg+,2.AML的免疫学分型：CD34+ 造血干细胞的标志. CD33+ 急性髓系白血病.,(1)T细胞系ALL:前T-ALL：CD7+、TdT+ 、CD2- T-ALL：CD7+、TdT+ 、CD2+,(二) 急性白血病免疫学分型(标记),六、细胞的免疫分型,急性白血病的免疫学分型 CD19 CD7 CD13 CD33 HLA-DR MPO B系ALL +/- - - - + - T系ALL - + - - -/+ - AML - -/+ + + + +,M0：白血病原始细胞无颗粒、无Auer小体，胞体较大/较小，光镜
16、MPO阴性，极似L2、L1型，但无B、T标志，CD33或CD13至少一种阳性，其他髓系标志如CD11b、电镜细胞化学或免疫细胞化学MPO常为阳性,(九)白血病MICM分型：,形态学（morphology）免疫学（immunology）细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（molecular biology）,第五节 常见血液病的血液学特征,*not reported,M3：t(15;17)(q22;q12)PML-RAR,2.分子生物学分型(molecular biology classification),应用分子生物学技术检测与白血病发病机制有关的基因改变、基因重排及各种融合基因的形成。,T-ALL：TCR基因重排/缺失(80%); B-ALL：IgH基因重排,第五节 常见血液病的血液学特征,M2b：t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO (90%),M4Eo：inv(16)(p13;q22)CBFb-MYH11,M2/M4：t(6;9)(p23;q34)DEK-CAN,CML：t(9;22)(q34;q11)BCR-ABL,小 结,骨髓检查临床应用：确诊、协助诊断、提高诊断率骨髓检查的适应症和禁忌症标本采集的注意事项及骨髓取材质量标准骨髓有核细胞增生程度：5级，估计标准正常成人骨髓象基本特征IDA、MA、AA骨髓象比较细胞化学染色,
