1、以颈部入路为主手术切除17例有症状胸骨后甲状腺肿 【关键词】 颈部 摘 要:目的:探讨胸骨后甲状腺肿瘤的临床诊断和治疗。方法:回顾分析我院1985年至2003年收治的17例位于胸骨后甲状腺肿的临床表现、检查手段和治疗方法。结果:术前依靠影像学确诊的病例有13例，术中确诊有4例，术后恢复良好。结论:对有症状的胸骨后甲状腺肿，经颈部入路切除是最好的处理方法。 关键词: 颈 部； 胸骨后甲状腺肿； 切除术 17 Cases of Substernal Goiter with Symptom Resection Maining on Acrossing Neck Abstract: Objective
2、: To study on the clinic diagnosis and treatment of substeral goiter with symptom.Method: To retrospective analysis on the clinic feature、checking methods and therapy of 17 cases of substeral goiter with symptom from 19852003. Result: 13 cases were diagnosised after operation by iconography inspecti
3、on,3 cases were diagnosed during operation,and the recovery of all were good. Conclusion: Resection acrossing neck were the best treatment for substeral goiter with symptom. Key words: Neck; Substernal goiter; Resection 临床上异位甲状腺较为少见，位于胸骨后的甲状腺更是罕见，通常是由颈部甲状腺向胸骨后突出而形成。本文总结1985年至2003年以来的17例位于胸骨后甲状腺占位病变的
4、患者，体会如下： 1 临床资料 1.1 17例患者，男6例，女11例，年龄3467岁，平均52.2岁，3例平时无胸闷，气促，呼吸困难，8例都有吞咽不畅，异物感，其中有1例出现急性呼吸困难1，需急诊留观处理。术前依X线、B超、CT、MRI、甲状腺核素扫描等影象学措施，大概能定性诊断。11例术中冰冻证明是结节性甲状腺肿，5例术中证实是甲状腺腺瘤,1例冰冻切片为甲状腺癌。 1.2 手术过程：由于大多数胸骨后甲状腺可由颈部领状切口由手指将其从胸骨后分离剥出。本组11例结节性甲状腺肿，从颈部入路，分离出病灶，直接用手将肿瘤从胸骨后剥出。1例甲状腺癌则按正常位置甲状腺癌根治术切口，手术过程均完整切除肿瘤。
5、术中没有大出血和麻醉意外等情况。有1例甲状腺下极伸向胸骨后，难以用手直接剥出，遂从颈部领状切口的中点向下另做一个稍偏离中线的弧形切至第三肋软骨平面处止。显露胸骨柄及胸骨体的上端，两旁距中线约12cm，分离两侧的胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的内缘后，紧贴胸骨柄的深面，以手指伸入前纵隔，分离胸骨的后面，向后推开甲状腺，大血管及胸膜，避免损伤。切开、分离胸骨骨膜，用胸骨刀沿中线自上而下的垂直劈开胸骨柄至第二肋间平面，向两侧横行切断胸骨体。分离、结扎胸廓动脉。胸骨断面上出血用电凝及骨蜡密封止血，以肋骨牵开器撑开胸骨切口边缘，显露前纵隔，再用手游离甲状腺下极，把它向上轻轻牵引，接着分离，结扎并切断甲状腺下静脉
6、，将已游离的甲状腺提到颈部，这时按平时方法进行甲状腺切除或摘除。术中注意保护胸膜和越过上纵隔的左无名静脉。 1.3 术后处理：平卧位，保持安静环境，适当镇静。常规床边备用气管切开包，观察病人的呼吸、脉搏、血压等生命体征的动态情况，观察伤口敷料的渗液情况。 2 结 果 术后恢复过程中，没有1例发生伤口大量渗血、呼吸困难、抽搐、甚至呕吐、腹泻、细脉、高温和烦躁不安和谵妄等严重情况，施行根治术的那例病人术后d3发生声音嘶哑。本组病人均顺利拆线出院，其中2例术后住院期间复查甲状腺功能有甲低的表现。8例患者术后随访3年，2例补充服用甲状腺素并，定期复查甲状腺功能，没有甲低的表现定期复查颈部B超未发现新的
7、占位灶。 3 讨 论 Katlic等曾报道2胸骨后甲状腺肿瘤是指肿瘤的体积50%在胸骨入口以下被诊断出，由于吞咽运动和胸腔负压的作用，当甲状腺肿瘤没有受到阻力时，随着时间的延长逐渐向下生长，尤其肿瘤在甲状腺下极时，一开始就完全生长在胸骨后。由于胸骨后的解剖结构的特点，左侧由主动脉弓和左侧颈总动脉，肿瘤不易向下生长。所以右侧的胸骨后良性甲状腺肿瘤要比左侧多见且平均位置要低，本组右侧11例，左侧4例,双侧2例。本病的诊断，过去主要是靠X线和同位素扫描检查，术前对邻近血管和其他器官的关系很难判断，良恶性也不易鉴别，现在，CT和MRI不仅可以诊断和鉴别诊断，而且可以判断肿瘤和大血管的关系。本组通过CT
8、检查，发现大血管向前和向外有程度不同的移位，肿瘤越低这种移位越明显，右侧比左侧明显，同时发现肿瘤和胸骨后大血管之间由一个比较完整的低密度区，说明肿瘤和纵隔的血管之间没有联系，而恶性肿瘤在这个低密度区往往不完整。这也说明胸骨后良性甲状腺肿瘤从颈部拖出术的理论基础。从本组CT资料和文献报道发现，传统所述的前上纵隔的良性甲状腺肿瘤并不多见。胸骨后良性甲状腺肿瘤经颈部还是进胸手术，关键是胸骨后甲状腺肿瘤在纵隔内是否由血供来源。有些学者提出胸骨后的甲状腺肿瘤的血供是来源与胸廓内血管，因此，胸骨后甲状腺的手术必须开胸或劈开胸骨，否则会引起纵隔内的出血。但一些学者认为，只有胸内迷走甲状腺才有胸内血供联系，但
9、这很罕见。通常该肿瘤是从颈部坠入纵隔，所以血供是由颈部血管沿着甲状腺的包膜下提供的，SHAHA3等曾报道72例从颈部手术，只有1例再手术时由粘连而改为劈胸手术。本组3例切除锁骨头均是再次手术的病例。有些学者认为肿瘤的下极在主动脉以上可以从颈部手术，而在此水平以下者不宜在颈部手术。本组资料 表明，肿瘤在主动脉弓以下的5例可从颈部手术，主动脉以下不是影响手术方式的关键。入肿块较大，位置较低，将肿瘤拉至颈部有困难时，可先切断甲状腺峡部，将甲状腺与气管分离，在甲状腺和气管之间解剖出喉返神经，螺旋式沿着甲状腺包膜向下分离，把肿瘤逐步拖至颈部，再将肿瘤和甲状腺腺叶一并切除。我们不赞成用手指深向纵隔内作钝性
10、分离。关于并发症，本组中没有1例病人因术后纵隔出血而再次手术，主要的原因可能是因为切除肿瘤后的残腔，因肺的膨胀，气管和血管的复位立即被充填，同时整个手术过程都是在颈部直视下完成。有关文献报道在胸骨后甲状腺肿瘤切除时喉返神经损伤率比较高，约20%,值得重视。我们认为，肿瘤从颈步手术喉返神经的损伤并不比从胸部进路的高。这是因为喉返神经和胸骨后甲状腺肿瘤在纵隔内不是在一个层次内。因此，我们认为胸骨后良性甲状腺肿瘤采用颈部入路手术是安全、省时的，效果是明确的。 参考文献： 1 吴在德，主编.外科学M第5版.北京：人民卫生出版社，2001333-343 2 Katlic MR, Wang C, Grillo HC. Substernal tumorJ.Ann Thor surg,1985,39(1):391-399 3 Shaha AR, Aifonsoc AE, Jaffe BM. Operative treatment of substernal tumorJ. Head Neck,1989,11(4):315- 330第 5 页 共 5 页
