1、内科学总论INTRODUCTION OF INTERNAL MEDICINE,一、医学、临床医学与内科学二、如何学好内科学三、应该如何对待病人四、内科学的进展与展望,(一)临床医学,1. 临床医学与医学医学是生命学科的重要组成部分，是一门探讨疾病的发生和发展规律，研究其预防和治疗对策的学科。公元前5-3世纪的古希腊时期，希波克拉底创立了医学的理论和实践，撰写了众多的医学论著，奠定了现代医学的基础。我国春秋战国时代也有黄帝所写的医学专著内经问世，总结了古代我国人民长期与疾病做斗争的经验和理论知识，奠定了我国传统医学的理论基础。医学是一门不断创新的学科，以不断变化为它的永恒不变的规律。,医学的三大
2、领域,1. 基础医学研究人体的解剖和生理功能、致病因素以及人体的反应，疾病发生的机制，药物或其他治疗措施等干预对人体所起作用的学科。 解剖学、组织胚胎学、病理解剖学、生理学、病理生理学、药理学、生物化学、医学生物学、医学微生物学、医学寄生虫学、医学免疫学、医学分子生物学、医学遗传学等。2. 临床医学研究人体各系统疾病发生的规律、临床表现、诊断和治疗的学科。 传统上分为内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、皮肤病学和口腔医学。3. 预防医学研究人群中疾病的发生、发展和流行的规律及其预防的学科，是公共卫生学的发展。,2.临床医学研究方法的进展,临床随机对照试验（randomize
3、d controlled trial, RCT)的广泛开展。大样本、多中心的RCT取代了过去分散的个别观察性研究以及临床经验总结。随机化方法可以使治疗组和对照组在治疗前后有可比性。大样本使统计检验有效性得以保证，论证强度最高，结果最可信。,随机对照试验（ RCT ）试验组和对照组的分组采用真正随机化分配方法, 设计模式如下图: 符合标准的研究对象 研究对象 试验 措施 对照 措施 有效 无效 有效 无效,随机化分配,试验组,对照组,3.临床医学与社会医学-医学模式的转变,生物医学模式,生物-心理-社会医学模式,(二)内科学在临床 医学中的 地位和 作用,1. 内科学用的诊治措施以不具创伤性（如
4、体格检查、药物治疗等）或仅有轻微的创伤（如介入性诊断和治疗）为其特色。,鼻及鼻窦感染,影像学检查：提示鼻窦部位侵袭性感染（窦壁侵蚀，或感染突入临近部位，及颅骨基底部位的广泛破坏）；,中枢神经系统感染,慢性播散性念珠菌病,CT，核磁共振或超声发现在肝和/或脾中有小的边缘性靶状脓肿 (牛眼),2. 内科学分为传染病学、神经病学、精神病学、呼吸病学、心血管病学、消化病学、肾病学、血液病学、内分泌病学、营养和代谢病学、风湿病学和老年病学等专业学科。,3. 内科学的特点临床医学中的一门综合性学科涉及面广,整体性强临床医学其他学科的基础与基础医学和各临床学科之间有着密切的联系4. 内科学的范围研究人体各系
5、统和器官生理病理过程，疾病的病因，发生发展过程，诊断方法和防治措施,二、如何学好内科学,（一）联系基础学科知识（二）理论联系实际 1. 重视临床技能的训练 2. 理论与临床实践相结合 3. 勤于思考，善于总结，不断学习获得新知识（三）学习如何做临床决策 1. 临床思维的培养 2. 循证医学的方法 3. 临床经济学观点 4. 药物的毒副作用、交互作用和医源性疾病,（一）联系基础学科知识,基础医学是临床医学的基础。学习内科学的各个疾病时，应及时复习该系统器官的解剖生理特点，联系病理生理、病理解剖、医学微生物学、寄生虫、免疫学、分子生物学、细胞生物学、医学遗传学的相关知识。,（二）理论联系实际,1.
6、 重视临床技能的训练 病史采集 体格检查2. 理论与临床实践相结合书本上的知识是医学专家对各系统疾病的普遍规律的总结。每一个病人临床过程千差万别，诊断试验结果不同，对治疗的反应各不相同，应作个体化处理。3.勤于思考、善于总结、不断学习获得新知识阅读医学会议汇编、医学期刊和新出版的医学书籍，掌握外语，能顺利阅读国外医学文献。,（三）学习如何做临床决策,临床决策（CDA， clinical decision analysis)：是指采用定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益之后选取最佳方案，以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益的一种思维方式，包括诊断决策、治疗（康复）决策、决策与分析
7、等。临床决策必须依据真实的、经过科学试验验证的证据，充分利用现代信息手段，尽可能收集并严格评价这些证据，将最好的外部证据，医生的经验和病人的选择整合为一体，使病人以最经济的代价获得最大的效益。,1. 临床思维的培养,临床思维(Clinical thinking),诊断思维(Diagnostic)治疗思维（Therapeutic）,Diagnostic thinking skillsHistory TakingPhysical examinationHypothesis of diagnosisDeveloping a differential diagnosisSearching the ev
8、idenceSelect the related lab tests and other techniques,The principles of Diagnostic Thinking,一元论多考虑常见病先考虑器质性疾病，后考虑功能性诊断用排除法作鉴别诊断,The principles for selecting diagnostic tests,先了解所选试验的有效性、安全性和价格排除诊断时，选敏感度高的试验肯定诊断时，选特异度高的试验首选无创伤性的检查当检查结果与临床不符时，应作详细分析而不能片面依赖实验检查结果,The principles of therapeutic thinkin
9、g,分清轻重缓急先明确诊断，再作出治疗计划危重疾病应抢救在先，明确病因在后用药力求简单重视药物的毒副作用和交互作用可治性疾病应尽早治疗有时可用试验性治疗来进一步验证临床诊断制订治疗计划时应遵照循证医学的原则,DVT Pretest Probability,2 DVT likely; 2),U/S,Venogram,Treat,No DVT,Treat,US 1 wk later,No DVT,+,+,-,-,-,*,Algorithm for diagnostic testing,Man-Chiu Poon, MD,+,-,OR,*,2001 Guideline on diagnosis an
10、d treatment of PTE The Society of Respiratory diseases Chinese Medical Association,Clinical suspicion of PTE,Ventilation and perfusion scanCompression ultrasound venographyD-Dimer ,Confirmation of PTE,HCTPA or Contrast PA if necessary,Anticoagulant therapy,Fibrinolytic therapy if indicated,(+),(-),E
11、xclusion of PTEFellowup if necessary,(-),(+),Risk factor screen,HCTPA: helical CT pulmonary angiography,Definitions,Secondary Prophylaxis: To start at older age after some joint damage.Outcome Monitor:1. Bleeding Frequency2. Joint AssessmentPhysical or orthopedic score (WFH)Radiological: Petterson S
12、core,Primary Prophylaxis:To start at early age (1 2 yrs) before 1st joint damage,新药的临床试验,期临床试验:以健康志愿者为受试对象（抗肿瘤药物的期临床试验可在病人中进行），研究新药在人体的耐受性与药代动力学。期临床试验:以病人为对象进行，设计给药方案，进行临床随机对照盲法试验，考察新药的有效性和安全性。III期临床试验:是扩大的多中心随机对照临床试验，目的是在较大范围内对新药进行评价。期临床试验:在新药批准上市后进行，对已在临床广泛应用的新药进行社会性考察和评价，以便发现少见的不良反应，或新的治疗用途等。,万珂治
13、疗复发难治性多发性骨髓瘤II期/III期临床研究,II 期SUMMIT试验 PG Richardson, B Barlogie, J Berenson, et al. N Engl J Med 2003, 348:2609-17,SUMMIT试验：设计,开放, 单臂, 多中心 II 期临床，入组202例总缓解率由独立评估委员会判定，采用Blad等1制定的 EBMT判定标准入组病人：至少经过2线以上治疗失败的RRMM,Blad et al. Br J Haematol. 1998;102(5):1115-23,Richardson et al. N Engl J Med. 2003, 348:2
14、609-2617,SUMMIT,SUMMIT试验：入组标准,SUMMIT,年龄 18岁至少2种治疗后复发或最近一次治疗耐药的多发性骨髓瘤病变可以测量KPS评分 60血液学指标血小板 50 x 109/L或 30 x 109/L(骨髓广泛浸润者)血红蛋白 8 g/dL中性粒细胞计数绝对值 1.0x 109/L或 0.5 x 109/L (骨髓广泛浸润者)肌酐清除率 30 ml/min肝酶 正常上限的3倍,SUMMIT试验：患者及其疾病特征,SUMMIT,SUMMIT 试验 万珂单药 至疾病进展时间的结果,*TTP: 在下述治疗前最后一次评价疗效时，对所分析的患者进行检查。 开始联合地塞米松治疗
15、开始其他抗肿瘤治疗,Richardson et al. EHA 2004; Abstract 304.,SUMMIT 试验 至疾病进展时间万珂单药,中位 TTP: 所有患者：7 个月；有效者*：13.9 个月；无效者*：1.3 个月,Richardson et al. EHA 2004, Abstract 304,* CR + PR + MR PD + NE,SUMMIT,SUMMIT 试验 总生存期时间,*生存期的计算: 以意向治疗人群为对象; 无删失,Richardson et al. EHA 2004; Abstract 304.,万珂 +/- 地塞米松治疗,SUMMIT 试验:总生存期
16、,中位生存期: 17.5个月 (N = 202),Richardson et al. EHA 2004; Abstract 304.,治疗有效者在获得病情缓解的同时，伴有血红蛋白水平提高血小板计数提高输血需求减少肾功能稳定正常血清免疫球蛋白水平提高总的生活质量和疾病相关生活质量: 所有接受硼替佐米治疗的患者都有提高，CR/PR的患者提高更明显。,Summit 试验临床受益,Richardson et al. N Engl J Med. 2003;348:2609-2617.Richardson et al. EHA 2004.,毒性反应可控制。最常见的3级不良反应为血小板减少症、乏力和中性粒细
17、胞减少。4级不良反应不多见。多数出现3级周围神经病变的患者在万珂治疗前就存在周围神经病变的症状。无脱发、粘膜炎、直接的肝、肾、心脏毒性等其他细胞毒药物常见的毒性反应。,安全性评价,Richardson et al. N Engl J Med. 2003;348:2609-2617.Richardson et al. EHA 2004.,SUMMIT 试验：结论,万珂在既往接受过至少两线治疗且病情进展的难治多发性骨髓瘤人群中显示出令人鼓舞的疗效，毒性反应可以处理。 缓解率1 193 例可评价10% CR+ nCR 35% CR+PR+MR 59% 疾病稳定或更好 随访23个月的生存分析2中位 D
18、OR (n=67) : 13 个月 (8.2 个月- NE*)中位 OS (n=202) : 17.0 个月 (14.4- 21.4 月),*NE = not estimable,1Richardson et al. N Engl J Med. 2003, 348:2609-26172Richardson et al. EHA 2004, abstract 304,SUMMIT,基于SUMMIT试验单药 II 期临床研究的结果，FDA以加速审批程序仅4个月即批准了万珂上市！,III 期APEX 试验Assessment of Proteasome Inhibition for Extendin
19、g Remissions蛋白酶体抑制剂延长缓解期的研究,APEX: 研究设计,针对复发或难治性MM患者的国际性、随机化、开放研究669 例患者， 94 家中心 (北美42%, 欧洲/以色列58%)终点 主要: 至疾病进展时间 (TTP)次要: 生存率, 缓解率 (RR) 和缓解持续时间, 至发生骨骼事件时间 (TSE), 3级感染的发生率, 安全性探索性: 生活质量 (QOL), 药物基因组学伴随交叉研究 （M34101-040）：地塞米松治疗中疾病进展的患者改用硼替佐米治疗,Richardson et al. ASH 2004; Abstract 336.5.,Assessment of P
20、roteasome Inhibition for Extending Remissions,APEX: 治疗方案,Richardson et al. ASH 2004; Abstract 336.5.,治疗时间273 天,治疗时间280 天,1.3 mg/m2 静脉推注第 1, 4, 8, 11 天, 3周一疗程,8 疗程,1.3 mg/m2 静脉推注第 1, 8, 15, 22 天, 5周一疗程,4 疗程,3 疗程,5 疗程,40 mg 口服 第14, 912, 1720天, 5周一疗程,40 mg 口服 第 14天, 4周一疗程,诱导,维持,随机分组,硼替佐米,地塞米松,APEX: 缓解率
21、（中期分析）,Richardson et al. ASH 2004; Abstract 336.5.,P = 0.001,Richardson et al. ASH NEJM 352:2487, 2005.,APEX: 缓解率（中期分析）,中期分析时，由于万珂组疗效显著优于地塞米松组, FDA提前终止了本试验，以让地塞米松组病人能转而接受万珂的治疗。基于APEX中期分析中亚组的结果，美国、欧洲陆续批准了万珂作为二线治疗方案。,Richardson et al. ASH 2004; Abstract 336.5.,P = 0.001,Richardson et al. ASH NEJM 352:
22、2487, 2005.,APEX: 总 TTP (N = 669),万珂治疗组中位至疾病进展时间（TTP）提高78% （P 50% 但 62% 的HD-Dex组病人换组接受了万珂的治疗 中位OS: 29.8 个月 (95% CI: 23.2, 不能估计) vs 23.7 个月 (95% CI: 18.7, 29.1); 风险比 = 0.77; P = 0.0272 1-年生存率: 80% vs 67%; P = 0.0002,硼替佐米可显著延长MM患者的生存：尽管HD-Dex组有很多病人换组接受了硼替佐米的治疗，最新的生存分析仍显示了硼替佐米组的显著优势 (29.8 vs 23.7 mo, P
23、=0.0272)硼替佐米组1-yr 生存率显著更高（80 vs 67）显著 TTP 优势 (P 8个周期取得最佳的M蛋白降低取得更好缓解的病人 (100% M-蛋白降低) 有更长的缓解期,APEX 试验结论,APEX,Richardson P, et al. ASH 2005, abstract #2547,病例分析,患者女性，26岁。主因面色苍白、乏力、头晕半年余，加重伴心悸半月来诊。曾到医院检查为“贫血”（具体不详），口服硫酸亚铁仅1日，因胃疼而自动停用。发病以来睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。个人有饮浓茶习惯。近2年月经量多，有血块，无痛经。查体：T
24、36.5，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。一般状况可，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头扁平。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，下肢无浮肿。实验室检查：Hb 65g/L ，RBC 3.O1012/L ，Ret 1.5% ，MCV 70fl ，MCH25pg ，MCHC30% ，WBC 7.0109/L ，N 70% ，L30% ，PLT 210109/L；尿常规（-），粪便潜血（-）。,诊断依据：病史中有缓慢发生的贫血症状如乏力、头晕、心悸、月经量多。查体：贫血貌，结膜和口唇苍白。实验室检查呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正
25、常。鉴别诊断 慢性病性贫血，海洋性贫血，铁粒幼细胞贫血初步诊断： 缺铁性贫血进一步检查 血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力 骨髓检查和铁染色 妇科检查治疗原则 祛除病因和诱因，补充铁剂,贫血的定义,贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。 成年男性Hb120g/L 成年女性Hb110g/L 孕妇Hb90g/L 轻度 60-90g/L 中度 30-59g/L 重度 30g/L 极重度_,正常骨髓组织,再障骨髓组织,Normal bone marrow,AML marrow,贫血的发病机制,红细胞生成减少 造血干/祖细胞异常:再生障碍性贫血、其它恶性血液病 造血调节异常
26、：慢性病贫血 造血原料不足或利用障碍：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血红细胞破坏过多 溶血性贫血失血性贫血 急性和慢性,神经系统,常见症状：头痛、眩晕、萎靡、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中维生素B12缺乏巨幼细胞贫血末梢神经炎肢端麻木小儿缺铁性贫血哭闹不安、躁动甚至影响智力,皮肤黏膜,有效血容量重新分布苍白供血减少、营养不足 粗糙、缺少光泽甚至形成溃疡血管外溶血性贫血黄染造血系统肿瘤皮肤损害，绿色瘤,循环系统,急性失血性贫血血容量低外周血管收缩、心率加快非失血性贫血组织缺氧心悸、心率加快 （贫血越重、活动量越大症状越重）长期贫血心脏超负荷工作且供血不足贫血性心脏病心律失常、心脏结构
27、异常、甚至心功能不全,消化系统,消化系统功能甚至结构改变消化不良、食欲减低长期慢性溶血时胆道结石或（和）炎症 缺铁性贫血吞咽异物感 钩虫病引起的缺铁性贫血异嗜症 巨幼贫舌炎、舌委缩、牛肉舌、镜面舌,泌尿系统,血管外溶血：胆红素尿、高尿胆原尿血管内溶血：游离血红蛋白尿、含铁血黄素尿重者堵塞肾小管少尿、无尿肾功能不全TTP/HUS：肾功能不全分泌型浆细胞性贫血：本周蛋白尿急性重度失血性贫血：血容量不足肾血流减少少尿、无尿长时间肾功能不全,免疫系统,红细胞减少：降低红细胞抵御病原微生物感染过程中的调理素作用红细胞膜上C3减少：影响机体的非特异免疫功能反复输血：影响T细胞亚群,血液系统,血细胞量的改变
28、血细胞形态的改变红细胞生化成分的改变血浆或血清成分的改变,其他系统,呼吸系统：呼吸加深加快（贫血越重、活动量越大症状越重）内分泌系统：孕妇分娩大出血垂体缺血坏死希恩综合征生殖系统： 睾丸生精细胞缺血坏死睾酮分泌减少 男性特征减弱 女性女性激素分泌减少凝血因子及血小板质或量异常月经过多,贫血的实验室检查,血常规检查网织红细胞：反映骨髓造血功能骨髓象+骨髓活检贫血发病机制检查：如铁代谢各项指标的检查，血清叶酸和VitB12水平的测定等。,贫血的诊断方法,1.详细系统的询问病史,特别注意与贫血有关的病史2.全面认真的体格检查，特别注意与贫血有关的体征3.必要的实验室检查,贫血的治疗原则,病因治疗针对
29、贫血发病机制的治疗对症治疗成份输血,2.循证医学的方法,循证医学（EBM ， Evidence-based medicine）是基于现有最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。具体到临床医学中是指运用最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。Best research evidenceClinical expertisePatient valuesWhen these three elements are integrated, clinicians and patients form a diagnostic and
30、therapeutic alliance which optimizes clinical outcomes and quality of life.,How to practice evidence-based medicine,Convert information need into an answerable question,Tracking down the best evidence on the internet,Critically appraise the evidence,Integrate the evidence with Clinical expertise, pa
31、tient valuesAnd feasibility,Evaluate and improve the Process for future use,Systematic ReviewPractice Guideline,1.Medline Pub Med-Clinical Queries:Therapy, diagnosis, etiology and 2中文,医学证据按其可靠程度可分为如下4级,第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统性综述（systematic review）或汇总分析（meta-analysis）。第2级是单项大样本的
32、随机化分组、有对照的临床试验（mega-RCT）第3级是未采用随机化分组、对照的设计，但具有良好设计的观察性研究，如队列研究、病例对照研究或系列病例研究。第4级是专家意见，限于个人经验，可靠性有局限性。,3.临床经济学观点,临床经济学分析，采用成本-效果、成本-效用或成本-效益分析的方法，力求用最小的经济费用取得最大的健康效果。,4.药物的不良反应、相互作用和医源性疾病,药物不良反应(ADR, Adverse Drug Reactions) 指在常用量条件下，由于药物或药物相互作用而发生意外的，与防治目的无关的不利或有害反应，包括副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应和特异性遗传素质等。药物相互
33、作用（drug interaction） 两种或两种以上的药物同时或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。医源性疾病(iatrogenic disease) 由于医护人员的诊断、治疗或预防措施不当而引起的不利于身心健康的疾病，包括医院获得性感染，药物所致的药源性疾病，长期或大量使用某些药物所致的营养缺乏症等,三、应该如何对待病人,1.责任心2.同情心3.医患关系 (1)重要性 (2)谈话技巧 (3)医生与家属的关系 (4)终末期病人的处理 (5)病人的知情权4.注意老年病人的特点 多种脏器疾病同时存在，或同一脏器有多种病变。5.预防为主观点,四、内科学的进展与展望,由于分子生物学、细胞
34、生物学、分子遗传学、免疫学、计算机技术和基础医学的理论和技术的快速发展，内科学也相应地发展很快。目前已深入到从基因（基因内DNA分析、HLA基因位点检测）和细胞生物学水平的研究作为发病机制方面的研究。内科的诊断技术亦有很大进展。如酶联免疫吸附法测定、酶学检查技术、高效液相层析方法、细胞和血中的病毒和细菌DNA和RNA测定、放射性受体检测、发光免疫测定、分子遗传学分析、单克隆抗体的制备和聚合酶链反应等，均已在临床实验室中应用,大大提高了检验的水平。,1.病因和发病机制方面,从染色体基因内DNA分析的分子水平来认识白血病和珠蛋白生成障碍性贫血的发病机制。目前已经发现了700多种人类异常血红蛋白，并
35、从胎儿绒毛膜或羊水细胞DNA的分析做出胎儿珠蛋白生成障碍性贫血遗传类型和血友病的产前诊断。,BCR/ABL融合基因 慢性粒细胞性白血病PML/RAR融合基因 急性早幼粒细胞白血病,MECHANISMPh CHROMOSONE,BCR,2,ABL,BCR-ABLFusion gene,8.5Kb mRNA(b3a2 or b2a2),210Kd protein(P210),7.5kb mRNA (b1a2) 190Kd(p190) Ph(+)ALL,1 2 3,1,CML,M1,M2,M3,M4,M5,M6,M7,L1,L2,L3,2.检查和诊断技术方面,高效液相层析、放射免疫和免疫放射测量、酶
36、联免疫吸附测定、聚合酶链反应和酶学检查技术的建立和完善,使测定体液中微量物质、免疫抗体、药物或微生物的DNA和RNA成为可能。,考马斯亮蓝染色(0.1-1.0ug的多肽),P118 types of translocations,CML,AML-M2,AML-M3,AML-M4,AML,AML-M4E0,3.预防和治疗方面,近年来肝移植、心脏移植、心肺联合移植、胰腺移植和骨髓干细胞方面也取得了很大的进展。,人类白细胞抗原（HLA）的研究，提高了骨髓移植和其他器官移植的成功率。,部分急性白血病、慢性粒细胞白血病和重型再生障碍性贫血，通过异基因骨髓移植，达到痊愈。,Indications for
37、Hematopoietic Stem Cell Transplantation in North America 2003,Allogeneic (Total N=7,300)Autologous (Total N=9,600),SUM05_16.ppt,我国率先展开用维甲酸、三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病的效果肯定，这是诱导分化治疗恶性肿瘤的成功例子。,维甲酸的作用机制,维甲酸（RA，）是一类视黄醇（即维生素A）的衍生物，作为维生素A的活性产物，它们在脊椎动物的胚胎发育、细胞分化和维持生物体的正常生理状态中起重要作用。成为诱导分化剂中最重要并已成功应用于临床治疗的一类药物。,维甲酸对正常
38、造血系统细胞的作用,许多研究表明，维甲酸能促进正常人骨髓细胞的集落生长。,维甲酸对肿瘤细胞的作用,抑制肿瘤细胞增殖不伴分化作用；直接诱导肿瘤细胞分化；通过旁分泌抑制肿瘤细胞增殖、诱导分化；诱导肿瘤细胞凋亡.,维甲酸对白血病细胞的作用,维甲酸对白血病细胞集落生长的影响；维甲酸的诱导分化作用.,维甲酸对免疫功能的作用,维甲酸能促进机体对各种外源物质产生抗体生理剂量下，可以激活T杀伤细胞，提高细胞介导的细胞毒作用大剂量时，免疫功能反而受到抑制。,维甲酸对上皮细胞及胚胎发育的作用,维甲酸可以防止上皮角化、毛囊过度角化及脱毛。维甲酸能调节胚芽发育。,ATRA治疗 APL的作用机制,ATRA可以导致PML/RAR的 快速降解及RAR/RXR和PML结构、功能的恢复；APL细胞中受维甲酸调控的基因或蛋白可能参与。,ATRA与维甲酸受体结合后，使与维甲酸受体a结合的转录抑制因子与之解离，受体与转录激活因子结合，启动PML-RARa靶基因的转录，启动白血病细胞的分化三氧化二砷则作用于PML分子，诱导PML-RARa融合蛋白降解，在本质上是针对分化阻遏分子的“靶向治疗”。,谢谢！,
