1、D-二聚体的检测与应用,-血栓与止血常规检测进展,出、凝血检查到血栓与止血检查,出、凝血：强调出血为主，凝血为辅血栓与止血：强调凝血（血栓形成）重点关注：血栓性疾病,,Company Logo,疾病谱的变化,过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。,出血性疾病：2030% 血栓性疾病：7080%,血栓性疾病的流行病学数据,世界人口死亡原因分析(WHO statistics),%,血栓性疾病,感染,癌症,意外事故,5,10,15,20,25,30,肺部疾病,艾滋病,中国国
2、家心血管病中心发布中国心血管病报告2012指出， 我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿， 每5个成年人中就有1人患心血管病。 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡（约350万）占总死亡原因的 41%，居各种死因的首位。 我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管 病死亡1人。,血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被
3、漏诊、误诊。血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室,国家采取的措施,2004年中华医学杂志组织专家撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共16讲2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动“血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目2007年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会成立2007年中华医学会组织专家在全国500家医院举办“血栓性疾病预防和抗血小板治疗临床策略”继续教育项目多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识,出血性疾病诊疗的专家共识,出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（2013）弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012）血管性血友病诊断与治疗中
4、国专家共识（2012）血友病诊断与治疗中国专家共识（2013）神经外科围手术期出血防治的专家共识（2010）,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）ICU病人深静脉血栓形成预防指南(2009)内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2009）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2010)急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010)下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）易栓症诊断中国专家共识（2012）“ D-二聚体检测” 急诊临床应用专家共识（2013）,血栓性疾病
5、诊疗的专家共识,临床对实验室检测的需求,出血性疾病的筛查和确诊,重点关注血栓栓塞性疾病,血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测,抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计,现 状,目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项血栓与止血的筛查试验并未完全普及检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。,常用的血栓与止血检测项目,血小板计数、血小板功能检测PT、APTT、Fbg、TT各种凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2-PI、PLG狼疮抗凝物肝素,推荐常规筛查七
6、项,含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,内容提要,一、 D-二聚体的产生及检测应用现状 二、 标准化问题 三、 D-二聚体检测的临床应用 四、 D-二聚体检测结果的解释,14,D-Dimer检测技术的发展史,1972年，Gaffney首先提出 D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22） 检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。90年代 ，ELISA分
7、析法、乳胶增强型免疫分析法等。 90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了,15,D-二聚体的产生,D-二聚体的产生,D-二聚体片段异源性,18,FEU(340KD),DDU(190KD),所检测的D二聚体片段,D-二聚体检测的应用现状,制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测 试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不 同。目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。,D-二聚体检验方法的演变,低
8、敏方法导致许多病理状态无法及时反映。 2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. 2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。Eur heart J, 2008;29(18):2276-2315.急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂志2010年1月。推荐中高敏感度的方法国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。原方法敏感度低：阳性率低新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符,国际发
9、表D-dimer相关论文数量趋势,无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况,22,二、D-二聚体检测标准化问题,23,美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南,文件对各种技术参数及适用情况做了明确的规定。如试剂盒所提供的cutoff值（或称阈值），须经第三方权威机构验证。对D-二聚体检测的分析前、分析中和分析后给予了指导,24,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2 阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，
10、其阴性预测值应不低于95%。4.3 测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4 线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。 ,实验室质量管理,分析前： 样本采集：抗凝剂的选择(1:9)、HCT 采血方式（采血顺序） 样本运送：送检时效、避免震荡、溶血分析中： 反应试剂的配制（现配） 检测系统室内质控（重复性/精密度CV）,室内质控管理,INNOVANCE D-Dime
11、r性能,INNOVANCE D-Dimer性能,疑问：为什么要从D-Dimer PLUS更换为 INNOVANCE D-Dimer？,1.Innovance DD通过FDA认证，并明确用于DVT和PE排除已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受；2.选用新的单抗8D3，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力 更优；3.Cutoff值的设定更科学合理，符合行业内认可“标准”；4.结果报告单位，使用g/L，mg/L FEU，符合目前国际趋势。,小包装（含校正品）Innovance* D-DIMER KitREF OPBP03,大包装（含校正品）Innovance* D-DIMER KitREF OPBP07
12、,质控品Innovance* D-DIMER ControlsREF OPDY03,3种液体试剂，手工溶解步骤减少不同颜色标记清晰的试剂名称信息批号信息试剂瓶的塑料载体说明书和校正品靶值单,抗体试剂：REAGENT乳胶颗粒包被低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：DILUENT 液体，用于样本稀释、定标稀释有缓冲液作用补体：SUPPLEMENT 液体，用于封闭非特异性抗体缓冲液：BUFFER 液体，使信号增强含有聚合碳水化合物的缓冲液,32,定标品,定标品与试剂批号匹配有不同系统的靶值冻干粉人血浆为基质，所含D二聚体浓度大约为4.4mg/L FEU定标曲线有效期6个月以上,质控品,CONTROL 1冻
13、干粉正常范围，大约0.3-0.4mg/L FEU，低于参考范围和CUTOFF值CONTROL 2冻干粉异常范围，大约3-4mg/L FEU，高于参考范围和CUTOFF值,34,报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、g/L和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换。,35,Cutoff值与参考范围的关系 Cutoff值不要和正常参考值混淆
14、，cutoff值是通过实验制作ROC曲线得到的诊断疾病的临界值，而正常参考范围通过测定一组正常人群，得到的95%的区间范围 妊娠女性、60岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值,36,D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测,37,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。
15、循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,38,DVT的临床评估（验前概率）,DVT排除诊断流程图,39,ACCP-9,DVT临床可能性测评表(PTP),41,PE 的临床评估,低风险：6分,42,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价
16、值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：血小板计数： 4.0 g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低F活性：50%（肝病必备）,44,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,是否会见效指标：
17、 2 PI30 （正常值：2纤溶酶抑制物 80-120%,低于60%开始起效） 血栓是否溶解指标：D-dimer, FDP 出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍） 停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或凝血素片段1+2（ F1+2)正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）,3.溶栓治疗的监测, 明显升高（与治疗前比较有数倍变化） 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期，则提示用药不足,用药起效,用药不足,*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围,D-dimer检测用于溶栓疗效监
18、测,溶栓治疗的时间窗,脑栓塞：3 h 6h心肌梗塞：6h 12h深静脉血栓：7-10天 14天,48,提示会发生出血副作用的指标,纤维蛋白原 1.0 g/L血小板计数 50109/L（HIT）APTT 正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。,提示溶栓后发生再栓塞的指标,TAT，或 F1+2凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）D二聚体持续升高,4.孕妇的D二聚体水平,孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。,
19、The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。,妊娠不同孕周D-二聚体的变化,52,S. Kawaguchi et al. / Pregnancy Hypertension: An International Journal of Womens Cardio
20、vascular Health 3 (2013) 172177,妇产科患者的血栓风险,5.老年人D二聚体水平,随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高,来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, phy
21、sician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,老年人D二聚体水平,大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/L FEU（1.0mg/
22、L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/L FEU,来源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3,56,6. 外科术后静脉血栓的监测, 术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。 DVT可在术后3 d2 w 内发生，
23、需连续监测。 手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。,不同类型手术的血栓风险分层,各种手术与VTE的发生率（1）,各种手术与VTE的发生率（2）,7.D-二聚体与动脉血栓,60,静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,8.D-二聚体在脑梗塞中应用,腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关 抗凝药物
24、 直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物 溶栓药物,外伤性脑损伤 对于儿童外伤性脑损伤D二聚体也有很高的预测价值，有报道认为它是脑损伤独立的预测因子，甚至超过格拉斯哥昏迷评分。 对于满足做头颅CT临床标准的创伤性脑损伤患儿，血浆低浓度的D二聚体表明排除严重的脑损伤，从而减少患儿CT扫描检查。,SWANAON C A，et al. J Trauma，2010，68（5）：1072-1077,9.恶性肿瘤与止凝血障碍,63,恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。包括
25、：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。,各类癌症患者D-二聚体水平,D-二聚体与癌症患者VTE风险,恶性肿瘤的血栓风险评价模型,恶性肿瘤与血栓的相互影响,恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。,68,近年来的研究发现临床实践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：
26、 “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。,四、D-二聚体阳性结果的解释,0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度） D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。,69,数据评估及影响因素,D-二聚体的半衰期为8 h，当纤维蛋白形成终止后，D-
27、二聚体可能在1224 h内发生较大幅度的水平变化。D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。,71,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,？,Brotman DJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)
28、,病房病人的D二聚体水平,对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体有显著性差异。45岁以上的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体没有差异，而且60以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，D二聚体50%以上的病人D二聚体均大于通用的D二聚体cutoff值500ug/L FEU。,病房病人的D二聚体水平,0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平有显著性差异。大于4天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平没有显著性差异，并且D二聚体水平均值都大于通用的D二聚体cutoff值500ug/L FEU。,D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则,血栓类疾病 肝脏疾病 肿瘤强调对原发性疾病的治疗动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理 持续维持在一定高度，视临床表现而定 进行性升高，需抗凝处理,74,小 结,75,高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测； 对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主 要用于鉴别和病情监测D-二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，但不是血栓形成 的标志D-二聚体与FDP同时检测可提高诊断效率手术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析不同试剂（检测系统）检测结果可比性低,
