1、,肝性脑病,消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏的功能,一、肝脏疾病的常见病因和机制,肝功能不全 (hepatic insufficiency),肝细胞损伤,肝性脑病,肝性脑病【 hepatic encephalopathy 】 是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,一期轻微性格、行为改变,分期与临床表现,（前驱期）,二期睡眠障碍、行为失常,（昏迷前期）,扑翼样震颤,三期昏 睡、精 神 错 乱,（昏睡期）,四期 肝性昏迷,（昏迷期）
2、,肝性脑病的病因和分类,原 因,分 类,内源性肝性脑病 原因：重度病毒性肝炎、中毒性肝炎(药物、毒物)引起肝细胞广泛坏死。 特点：起病急、很快进入昏迷状态、预后差、常无诱因。外源性肝性脑病 原因：各型肝硬化、肝癌晚期。 特点：起病缓慢、病程长、可反复发作、常有诱因(因门脉高压，存在肝内、肝外门体分流)。,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,肝昏迷=肝性脑病？,肝性脑病的发病机制,病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变,进展主要受累细胞为星形胶质细胞。,患者神经精神异常是由脑组织功能和代谢障碍所致,数种假说试图揭示其奥秘,肝硬化 门脉高压,门
3、脉高压: 是指各种原因引起的门静脉压力超过正常。,门-体分流 门静脉高压门静脉与腹壁、食道、直肠之间的体静脉的侧支血管开放静脉曲张（如食道静脉曲张直肠静脉曲张）静脉破裂出血。,门脉高压症,1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压,胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,二、肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说,一 氨中毒学说,提出依据,80%的肝昏迷患者血氨升高,肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变,
4、临床上，病人降血氨后，症状减轻或消失,动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝性脑病,中心论点,肝功能严重障碍,血氨水平升高,进入脑组织中氨增多,脑功能障碍,氨生成过多,氨的清除不足,生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出,血氨升高的原因,肝功能障碍,A.鸟氨酸循环障碍,肝严重受损，酶活性,1、氨清除不足,ATP,蛋白质,NH3,NH3,尿素,正常代谢,肝衰竭,蛋白质,NH3,NH3,urea,血 NH3,
5、B.门-体分流 氨绕过肝脏,肝衰竭,蛋白质,NH3,NH3,urea,血 NH3 ,门- 体分流,NH3,产生增多肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌分解蛋白质产氨肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解肾脏产生少量氨肠道pH的影响,血氨增高的原因,NH4的排出,近端肾小管,集合管,管周毛细血管,肾小管腔,谷氨酰胺,谷氨酸,NH3,-酮戊二酸,HCO3-,NH3,CO2H2O,H2CO3,H ,NH4,NH 4,Na,Cl-,Na,Na,HCO3-,NH4Cl,NH3,H,NH 4,CO2H2O,H2CO3,HC
6、O3-,H ,H ,Cl-,Cl-,1,1,酶,CA,CA,1,氨对脑的毒性作用,1.干扰神经递质间的平衡,2.干扰脑细胞能量代谢,ATP,（3）谷氨酰胺的生成，ATP消耗过多，NADH生成,脑功能抑 制,兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酸胆碱）抑制性神经递质（-氨基丁酸、谷氨酰胺）,3.干扰神经细胞膜离子转运NH3抑制Na+-K+-ATP酶活性。NH3与K+竞争进入胞内。,细胞,2、GABA学说,主要论点,GABA是主要的抑制性神经递质正常时血中GABA由肠道菌合成，被肝清除肝衰时，GABA血脑屏障通透性，入脑进展 GABA-A受体复合物与配体结合能力变化和内源性GABA-A受体变构调节物质浓度增
7、加有关。氨增强GABA能神经活动,突触后神经元,突触前神经元,兴奋,GABA进入中枢神经系统脑突触后膜GABA受体，并与之结合细胞外氯离子内流神经元呈超极化状态中枢神经系统功能抑制,突触前抑制,（三）假性神经递质学说,假性神经递质学说,由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,脑干网状结构,上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质 乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT 氨基丁酸，谷氨酸,意识,脑干（网状结构中的上行激动系统）,间脑,大脑皮质,兴奋性,醒觉状态,突触,神经递质,假性神经
8、递质,脑干网状结构与意识,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能却远较去甲肾上腺素和多巴胺为弱，故称之假性神经递质。,1 、假性神经递质,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,去甲肾上腺素,苯乙醇胺,多巴胺,羟苯乙醇胺,正常及假性神经递质,肠,肝,脑,蛋白质,氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）,肠道细菌的脱羧酶,胺类（苯乙胺、酪胺）,分解清除,门V.,单胺氧化酶,体循环,-羟化酶,苯乙醇胺、羟苯乙醇胺,脑内假性神经递质生成机制示意图,假性神经递质引起 肝性脑病的机制,假
9、性神经递质,取代正常神经递质,神经冲动传递受阻,肝性脑病,（四） 血浆氨基酸失衡学说,是假性神经递质学说的补充和发展,正常时：,支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 （BCAA) (AAA),肝衰竭时：BCAA / AAA0.61.2,氨基酸失衡的机制,肝衰竭,胰高血糖素,组织分解代谢,胰岛素,脂肪肌肉利用 BCAA,AAA分解代谢,血AAA,血BCAA,氨升高,谷氨酰胺,羟化,脱羧,五 其他毒物在肝性脑病 发病中的作用,硫醇短链脂肪酸酚、吲哚,1、硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸-HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺-酚 短链脂肪酸-8个碳原子以下 抑制
10、Na+-K+ATP酶 2 、毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸,（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用,当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要,氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,三、肝性脑病的诱发因素,四、肝性脑病防治的病理生理基础,(一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅,（二）降低血氨减少氨的生
11、成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液（五）肝移植,口服乳果糖增加肠道排氨,乳果糖,第三节 肝肾综合征,肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。,肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正常、肾血流量 、GFR,肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死,一、病因和类型,二、肝肾综合征的发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、内环境紊乱,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容
12、量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,1、交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,3、激肽释放酶缓激肽,4、PGE2 TXA2,5、内毒素,6、内皮素,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒时,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒时,OH-,NH3,掌握： 肝性脑病的概念、氨中毒学说。假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说和GABA学说。熟悉：肝功能不全的概念。了解：肝脏疾病的常见病因和机制，肝脏细胞与肝功能不全的关系，肝性脑病的防治原则。肝肾综合症的概念、病因、类型和发病机制。,典型病例,患者，男，5
13、2岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖
14、叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制,复习题：肝性脑病病因和分类？肝功能衰竭患者血氨升高机制？假性神经递质？,门体静脉分流术主要是将压力高的门静脉系统血流通过吻合口流向压力低的下腔静脉系统，从而降低门静脉压力，达到预防出血或止血的目的，所以又称其为降压手术。,呼吸链(respiratory chain)是由一系列的递氢体(hydrogen transfer)和递电子体(eletron transfer)按一定的顺序排列所组成的连续反应体系，它将代谢物脱下的成对氢原子交给氧生成水，同时有ATP生成。,
