1、老年性消化性溃疡,老年人消化性溃疡,流行病学消化性溃疡是全球行的多发病，国外资料显示约10%的人一生中患过消化性溃疡。好发于男性，十二指肠溃疡比胃溃疡常见，DU多见于青壮年，GU多见于中老年。发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季发病常见,老年人易患消化溃疡的 生理特点,1、年龄增长，机体退行性变2、胃肠平滑肌退行性变3、胃动脉硬化，胃粘膜血供减少，粘膜 容易受损4、老年人伴随疾病多，全身和胃肠抗病 能力减弱,概述,定义：60岁以上的胃、十二指肠溃疡。特点：临床表现不典型，缺乏规律性上腹疼痛， 病程迁延 复发率高，愈合缓慢。 并发出血者多而严重 伴随疾病多 死亡率高 高位溃疡，巨大溃疡，复发性及多
2、发性 溃疡多见。,病因与发病机理病理 临床表现诊断依据鉴别诊断治疗复发的防治并发症及其治疗原则,、病因与发病机理,胃、十二指肠粘膜防御因素,幽门螺杆菌感染率（Helicobacter plyori, Hp),胃酸/胃蛋白酶 攻 击 因 素 ,公认的三大因素,（一）损害因素,胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。是溃疡形成的直接原因。,胃粘膜损伤因素作用增强 - 胃酸是重要条件胃粘膜保护机制削弱 - 黏膜缺血是基础多因素综合作用的结果,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,（二）防御功能减弱,1983年Warren & Marsh
3、all：“ No Hp , no ulcer ”无幽门螺杆菌无溃疡获2005年诺贝尔医学奖,消化性溃疡认识的第2 次飞跃 无Hp无溃疡,（三）幽门螺杆菌（Hp）感染,幽门螺杆菌（1）消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU检出率约为90%，GU约为70-80%。（2）HP的根除降低了消化性溃疡的复发率，改变了消化性溃疡的自然史。,HP感染损伤机理, 破坏粘膜屏障 损伤上皮细胞 中性粒细胞浸润 增加胃酸分泌,（四）其他因素,遗传因素（家族史、双胞胎一致性、“O”型血）胃、十二指肠运动功能障碍（尚无定论) GU：胃排空延迟 十二指肠胃反流 DU：胃排空加速 十二指肠逆蠕动,
4、 药物（NSAIDs、激素、利血平等） 吸烟（发病率 2倍） 饮食（酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等） 精神（紧张、焦虑、情绪波动、意外打击） 全身疾病（肝硬化、肺心病、慢性肾衰等）,（五） 诱发因素,二、病理,1、部位：胃溃疡：多发于胃角和胃窦小弯。组织学上，GU大多发于幽门腺区（胃窦）于泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。老年患者GU的部位多较高。十二指肠溃疡：主要见于球部，前壁比较常见你，约5%见于球部以下，称球后溃疡。胃十二指肠均有溃疡者，称复合性溃疡。,老年人消化性溃疡,2、数目：消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数可由2-3个溃疡并存，称多发性溃疡。3：大小：十二指肠溃疡底直径一般1C
5、M胃溃疡直径一般2.5CM，但直径2.5-4CM D的巨大溃疡并非罕见。,老年人消化性溃疡,4、形态：典型的溃疡呈圆形或椭圆形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，溃疡边缘常有增厚或充血水肿。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以纤维素膜或纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色。,三、临床表现,慢 性 节律性 周期性,1.上腹痛,特征性表现,疼痛部位和性质 Gu - 剑下正中或偏左 Du - 上腹正中或偏右,性 质隐痛、钝痛、胀痛、灼痛等,反复复发 发作期 数周 数月，缓解期数月 数周 数年，春秋季高峰,疼痛周期性,反酸、暖气、恶心、呕吐、饱胀、烧心等以出血、穿孔为首发症状占10-15%,2.其他症状,老年人特殊类
6、型消化性溃疡,（1）巨大溃疡：指直径大于2CM的溃疡，常发生在60岁以上老年人。并发症和死亡率均高，恶变率较一般胃溃疡高。（2）高位为溃疡：指发生于贲门以下，胃底和胃小弯垂直部位以上的溃疡。,老年人特殊类型消化性溃疡,（3）无症状性溃疡：指无明显症状的消化性溃疡患者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然发现；或发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸检时被发现。可见于任何年龄，以老年人尤为多见，服用NSAID引起的溃疡近半数无症状。,老年人消化性溃疡的临床特点,病程长，多在60岁以前已有消化性溃疡 症状不典型：约1/3无腹痛或无节律性；反酸、嗳气较少见，但食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、 便潜血阳性
7、多见 。多为胃溃疡，巨大深凹，多在胃体上部，愈合较慢，容易复发 。并发症多且严重，死亡率较高,四、辅助检查,电子内窥镜检查钡餐透视HP检测胃酸测定粪潜血实验,溃疡深、苔厚、边缘充血水肿明显、红晕环绕,A,A,活动期（A）,（一）内镜下PU三期,H,H,愈合期（H）溃疡浅、苔薄、边缘充血水肿消退、红晕不明显,疤痕期（S） (红色疤痕期）S1 ：溃疡愈合、红色上皮、皱襞向中央纠集 (白色疤痕期）S2 ：溃疡愈合、白色疤痕、皱襞向中央纠集,s1,s2,常用方法，但不如胃镜准确直接征象 龛影 (较可靠） 线型、霜斑Pu易漏间接征象 变形、切迹、激惹 （不可靠），符合率仅30,（二） X线钡餐检查,（三
8、）Hp检测 不作诊断依据，但可作Hp治疗指征和预后指标（四）胃酸测定 Gu：正常或低于正常 Du: BAO、MAO 胃泌素瘤：BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO / MAO60%,（五）粪潜血试验 阳性 提示活动，治疗好转后转阴 持续阳性 高度警惕恶性溃疡,五、诊 断,病史：溃疡病史（不确定)症状：慢性、节律性、周期性上腹痛检查：胃镜或 X线,（一）功能性消化不良,六、鉴 诊,可有典型Pu症状胃镜或X线检查无Pu,（二）慢性胃炎,病程长,症状无规律,胃镜或X线可鉴别,（三）胃癌 两者必须明确加以鉴别,良性溃疡,恶性溃疡,七、治 疗,内科治疗策略（四环节）减少胃酸等侵袭因素抗
9、胃酸药增强粘膜防卸能力粘膜保护药根除Hp 联合使用抗菌素病因 切断,消除症状促进修复预防复发防治并发症,治疗目标（四要素）,一般治疗生活规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。戒烟戒酒服用NSAID者尽可能停用，即使未用也要告诫患者今后慎用。,1. 碱性抗酸药 （辅药，适用基层） 迅速中和胃酸 削弱胃蛋白酶活性 迅速止痛 氢氧化铝 碳酸钙 氢氧化镁 碳酸氢钠, 对心肾功能不全者慎用,（一）抗酸治疗（主要手段）,具体药物治疗方案,2. 抗胆碱能药 （基本不用） 疗效不肯定、副作用较多、现临床基本不用 常用药：颠茄片、阿托品、普鲁本辛 、山莨菪硷 新一代：哌吡氮平（仅作用于M2受体、抑制胃 酸，但
10、 无M1副作用）,禁用：返流性食管炎、幽门梗阻、消化道出血、 青光眼、前列腺肥大、心血管病,3. H2受体拮抗剂 （常用药，是Pu治疗重大进展） 抑酸作用强、不良反应少 第一代：西米替丁（甲氰咪呱、泰胃美） 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁,4. 质子泵抑制（H+-K+-ATP酶抑制剂）常用药 抑酸作用最强、抑酸时间最长、治疗效果最好 4W Pu愈合率 85左右，8W Pu愈合率95以上 奥美拉唑（洛赛克、奥克） 兰索拉唑（达克普隆） 泮托拉唑（泮立苏） 雷贝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信）,5. 胃泌素受体拮抗剂（丙谷胺）,疗效不肯定,很少用,前列腺素衍生物（喜克溃、
11、勃乐斯）硫糖铝（舒克菲）铋剂（德诺、丽珠得乐、果胶铋、维敏、 ）铝碳酸镁（达喜、铝碳酸镁、尿囊素铝片）替普瑞酮（施维舒）夏硅铝酸盐（思密达）谷氨酰胺（麦滋林 - S颗粒）瑞巴比特（膜固思达）,（二）粘膜保护剂（主要手段）,Hp根除后，PU复发率明显 常用药：克拉霉素 阿莫西林 庆大霉素 呋喃唑酮（痢特灵） 甲硝唑、替硝唑 胶体铋（果胶铋，维敏、丽珠得乐、德诺）,（三）根除Hp（主要手段）,2007年庐山会议关于抗Hp治疗方案,1：PPI+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0.bidpo；7-10天。2：PPI+克拉霉素0.5或阿莫西林1.0+甲硝唑0.4或呋喃唑酮0.1；bidpo；7-10天。3：
12、PPI+铋剂+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0；bidpo；7-10天。4：PPI+铋剂+克拉霉素0.5或阿莫西林1.0+甲硝唑0.4或呋喃唑0.1；bidpo；7-10天。,八、复发的防治,1年复发率高达70，最重要原因是Hp 防治策略消除刺激因素 2. 根除Hp3. 正规合理用药 4. 维持治疗 维持治疗方案 间歇治疗或按需治疗 抑酸药半量治疗 维持0.5-1年，复发率5-25,九、并发症及其治疗原则,（一）出血 1. 发生率 国内20-30，国外10-20 居上消化道出血病因的首位 首次出血后5年内再次出血率为30-50,2. 主要表现 呕血/黑便 严重者出现失血性休克、小A破裂出血的危险
13、性 以出血为首发症状占15-203. 诊断 出血后24-48h急诊胃镜检查可确诊,4. 处理原则 止血措施 口服止血药、全身止血药、内镜下局部止血 扩容抗休克 输血、输液 应用抑酸药（胃内pH的重要性） 抑制胃酸、胃酶活性 促血小板凝聚、纤维蛋白溶酶活性 手术治疗 经内科正规保守治疗失败者,（二）幽门梗阻,1. 发生率 占5，多见于反复复发的 球部、幽门管Pu2. 主要表现 呕吐隔夜食物 脱水、电介质紊乱 胃型、蠕动波、振水音,正常幽门,幽门梗阻,3. 诊断 胃镜检查 X线检查 （碘油，禁用钡餐） 功能性幽门梗阻 （内科性、暂时性） 器质性幽门梗阻 （外科性、永久性）4. 处理原则 禁食、胃肠
14、减压、洗胃 纠正水、电介质紊乱，维持营养 手术治疗：保守1-2w无效者,1.发生率 Gu:2-5% Du:6-11%2.主要表现 突发上腹剧痛（难以忍受、持续性、刀割样） 急性弥漫性腹膜炎（全身中毒症状、中毒性休克） 体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹） 肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失,（三）穿孔（最严重并发症）,3. 诊断 长期、反复的PU史 弥漫性腹膜炎症状、体征、尤其肝浊音界消失 腹部X线平片 -膈下游离气体（75）4. 处理原则 外科手术治疗为主,老年人用药注意事项,1、药物的吸收：影响抗生素的吸收，慎用解痉药， 制酸剂及抗胆碱能药：长期服用可引起骨质疏松2、药物在体内的分布：游离药物量生物利用度增 加，半衰期缩短，易产生毒性；老年人肾清除率下降，用药量应酌情减少；在肝肾功能不全和老年人中，偶可导致精神紊乱3、合理用药基本原则：避免大剂量，从小剂量开始；短程用药；尽量口服，避免注射；寻证选药，避免滥用。,谢谢,
