1、老年卒中患者肠内营养实施规范,病史介绍,WFY，男性，85岁，2007年11月26日入院。主诉：神志不清伴右侧肢体偏瘫6小时。现病史：患者于当日早晨6时许被家人发现躺在床上小便失禁、昏迷。急来我院急诊。急诊查体：T38C，R18/min，P65/min，BP180/100mmHg。中度昏迷，右侧肢体偏瘫体征。既往史：有高血压病史20余年、否认糖尿病史。,L,R,急诊头颅CT显示左侧基底节区大片出血破入脑室,主要实验室检查,入院时血红蛋白 144 g/L白蛋白40g/L血清前白蛋白203 mg/L血糖12.8 mmol/L,诊断以及诊断依据,左侧基底节脑出血破入脑室高血压病III期,治疗原则,脱
2、水降颅压控制血压控制血糖预防应激性溃疡预防感染水电平衡营养支持,Q&A,营养治疗第一步做什么？PN营养风险筛查营养评估保持血流动力学稳定,Q&A,营养治疗第一步做什么？PN营养风险筛查 营养评估保持血流动力学稳定,什么是营养风险筛查,美国营养师协会（ADA）指出：营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的定义为：营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）认为：营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订
3、营养计划。,营养风险筛查的常用方法,主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）营养风险指数（Nutritional Risk Index，NRI）,营养筛查与评估（入院48h）,第一步 营养风险评估（NRS2002）,注是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。
4、 否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。,A. 使用营养筛选初筛表 (N-1)：对本患者进行评价,本患者在监护病房，进入下一步筛查,B.营养筛选复筛表 (N-2),营养风险筛查（入院48h）,本患者：营养评分（0分）, 疾病评分（3分） 年龄评分（1分）总 分：4分(3分患者有营养风险，需要营养支持）结 论：存在发生营养不良的风险需要营养支持,Q&A,营养治疗第二步做什么？ENONSPN营养评估,Q&A,营养治疗第二步做什么？ENONSPN营养评估 ,Q&A,营养评估包括什么？营养相关的：病史症状体征实验室指标人体测量,实际该患者的营养评估,营养相关的：病史：发病前营养正常，
5、发病后昏迷，不能进食症状体征：营养良好实验室指标：血红蛋白 144 g/L；白蛋白 40g/L；血清前白蛋白203 mg/L；血糖12.8 mmol/L人体测量（估算）：体重65kg，身高 1.70m，BMI22.4kg/m2,Q&A,该患者营养治疗的指证？营养不良营养风险 营养不良风险经口摄入不足目标量的80% 预计7天不能经口摄食预计10不能经口摄入达目标量的60%6个月体重丢失超过5%BMI3分患者有营养风险，需要营养支持）结 论：存在发生营养不良的风险需要营养支持,是否需要调整方案？调整后方案以及依据,营养支持需要加强根据肠道功能，逐步增加EN，减少甚至停用PN发病后2周仍然采用联合营
6、养支持鼻饲：能全力 500ml/d 1000ml/d 1500ml/d逐步减少静脉营养支持，目前最终停用PN,治疗实施中遇到的问题及对策,1. 不耐受（腹胀腹泻）：量从少到多，浓度从低到高，必要时改用百普力2. 入量不能太多1500ml/d 1000ml/d+水、果汁500ml/d 3. 返流：抬高头位，放慢速度4. 癫痫发作： 暂停鼻饲,避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法,严控起始速度，10-20ml/h起始，逐渐增速；将头部抬高30-45可减少吸入性肺炎的发生；选择管径较细的鼻饲管，可减少膈肌刺激；严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，应纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养
7、；避免长期使用广谱抗生素；防止喂养液污染；对危重症患者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；控制血糖可提高肠内营养的耐受性；遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度；推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂。,该患者结局,目前（发病后8年，年龄85+8=93岁）：能全力1000 ml(1000 kcal)/d+水、果汁500ml/d 速度100ml/h,转归,病情转归: 脑出血脑出血后遗症继发性癫痫血管性痴呆高血压病III期营养转归：BMI、血红蛋白、白蛋白基本正常,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（）,1. 吞咽困难及营养不良是脑卒
8、中患者常见的并发症显著增加脑卒中患者不良预后风险（A-1a）2. 脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A-1a）3. 经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障碍的治疗（A-1b），针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍（A-1b）4. 脑卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B-2b）,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（）,5. 营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可使用饮食病史、人体测量学及生化指标等（B-2b）6. 不推荐对吞咽障
9、碍的卒中患者早期应用PEG（A-1a），如果需要长期（4周）肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养（A-1b）7. 对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A-1b）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B-2b）,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（）,8. 目前尚无足够高级别证据证明卒中后7天内开始肠内营养较7天后开始能改善临床结局（A-1a），但仍推荐肠内营养应在入院24-48小时开始（B-2b）。重症患者尽可能在入院24-48小时开始肠内营养（B-2b）9. 只有在有严重胃肠功能障碍，无法使用胃肠途径进行喂养或单用肠内营养短期内无法达到
10、目标量，才给予TPN或SPN 10. 地中海饮食可预防卒中的发生（B-2a）。应根据患者的具体临床情况，个体化的给予适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（D-5）11. 建议规范肠内营养操作，以减少并发症的发生（D-5）,吞咽状态评估,洼田饮水实验,让患者饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间 ，判断患者吞咽功能。,吞咽状态评估,吞咽障碍评估水吞咽试验结合脉搏血氧仪，并以咳嗽、窒息和语音改变作为观测指标，是目前筛检神经功能紊乱患者是否有吞咽功能障碍最好的方法。误吸的判断吞咽之前、之中和之后发生了咳嗽音质变成“湿性哮鸣音（罗音）”呼吸形式改变皮肤颜色（紫绀）,小结,不仅要评估营养风险，还要评估吞咽风险、胃肠道功能、生命体征等专家共识与个体化方案（开始时间、制剂选择、管饲方式、入量计算、速度、浓度等）及时再评估、及时调整方案,Thanks,
