1、新生儿机械通气,Neonatal Mechanical Ventilation,概 述,新生儿机械通气可促使有效的通气和气体交换，充分的摄入O2和排出CO2，维持血气在正常范围。特点：是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段新生儿呼吸系统代偿能力差，易呼衰，NICU中机械通气应用频率高。应用不当，并发症多（感染、气漏、BPD）。,主要内容,呼吸机的撤离,机械通气的目的和使用指征,呼吸机的类型和通气模式,呼吸机参数的作用和调节,呼吸机的并发症及防治,一、机械通气的目的和适应征,（一）机械通气的目的： 1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3、降低呼吸
2、肌做功。 4、纠正病理性呼吸动作。,（二） 机械通气的适应征PaO270mmHg伴pH值80%，CPAP6mmHg，TcO230cmH2O时，增加肺气压伤,呼气末正压（Positive end-expiratory pressure, PEEP）：是呼气末压力，防止肺泡萎陷，保持功能残气量，改善肺顺应性。提高PEEP：减少Vt，PaCO2 增加MAP，PaO2PEEP10cmH2O时，降低肺顺应性和影响循环,呼吸频率（Respiratory rate, RR）:RR在一定范围内变化，可改变肺泡通气量，影响PaCO2，但不改变MAP，对PaO2无明显影响RR的变化超过一定范围，Te过短，产生非调
3、定PEEP， PaCO2升高；Ti过短，产生非调定MAP下降， PaO2下降。,吸入气氧分数 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）:提高FiO2，升高PaO2欲提高PaO2 ，先增加FiO2，再增加MAP撤机时，先下调FiO2，再降低MAP,吸入气氧分数的设定:,PaO260mmHg（VLBW50mmHg时的最低FiO2,FiO2 50应警惕氧中毒。60% 24小时70% 12小时80% 6小时90% 4小时100%1小时,吸呼比 （Inspiratory Experiatory Ratio, I/E）:I/E变化，影响MAP，影响PaO2；但Te和Ti足够，
4、I/E不影响潮气量，也不改变PaCO2。I/E作用小于PIP和PEEP。吸气时间百分比（33%左右） 吸：呼气比（一般1:1.52.0） 三个选一 吸气时间（一般为0.30.5秒）必要时,可用反比通气12:1,流速（Flow rate, FR）：决定气道压力水平和压力波形。 新生儿FR为410 L/分。流速越大，气道压力升高越快，形成MAP越高，但过高易造成气漏。触发灵敏度（sensitivity）： 压力触发灵敏度: -0.51.5 cmH2O,呼吸机参数调节原则 -CO2的排出,CO2的排出：取决于分钟通气量（MV）MV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通气量; VT : 潮气量 VD
5、 : 死腔量（相对不变）；RR: 呼吸频率 VT 定容呼吸机，予设VT 定压呼吸机，取决于（PIP-PEEP），正比 RR 任何呼吸机，予设RR PaCO2增高：PIP， PEEP， RR,动脉氧合：取决于FiO2, MAP。需要的FiO2 = 给予的FiO2 理想的PaO2/实测的PaO2 MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力 MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波为0.5；方形波为1.0 MAP范围： 515cmH2O， 提高PIP、PEEP、I/E- MAP,呼吸机参数调节原则 -O2的摄取,氧饱和度低时,提高FiO2增加PEE
6、P延长Ti/提高I:E增加VT或PIP降低氧耗(止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静)增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量),二氧化碳储留时,增加VT（RR)或PIP延长Te/降低I:E降低PEEP,注意事项,PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长TiPIP或PEEP改变优于Ti改变PEEP 5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀，静脉回流及心搏量减少,呼吸机参数调节幅度,PIP 12 cmH2OPEEP 12 cmH2O RR 5 bpmTi 0.050.2 sFiO2 0.05每次调节1或2个参数血气结果偏差大
7、可多参数一起调整原则是使用最低参数保证通换气功能,机械通气效果的观察,初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及TcSO2 90%动脉血气结果是判断参数调定的金标准,呼吸机参数监测,初调或参数变化后1530分钟检测动脉血气血气结果偏于下表范围，应立即调整参数如在下表范围内，可每46小时监测血气临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2 经皮血氧饱和度代表SaO2 末梢循环不良者应行动脉血气检测,新生儿适宜动脉血气值 （中华儿科杂志，2004,42,356-357）,新生儿常见疾病初调参数 （中华儿科杂志，2004,42,356-357）,注：适于持续气流、限压、时
8、间转换型呼吸机， 流速为810L/分,呼吸机与自主呼吸对抗的调节,影响：增加自主呼吸作功，加重循环负担 不能保证潮气量，引起气道压力报警原因：自主呼吸强，调节不当，无同步，气道堵塞，PaO2下降，PaCO2上升。处理：排除原因，呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。,主要内容,呼吸机的撤离,机械通气的目的和使用指征,呼吸机的类型和通气模式,呼吸机参数的作用和调节,呼吸机的并发症及防治,插管损伤导管误入一侧总支气管、导管阻塞、导管脱出皮下、纵隔气肿 通气过度或呼吸性碱中毒气压伤:气胸、肺泡萎陷低血压、休克、心输出量减少肺不张、肺实变、肺透明膜肺部感染（呼吸机相关性肺炎）支气管肺发育不良,机械通气并发症
9、,肺部感染及其防治措施 1、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。 3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌。 4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸馏水或生理盐水。 5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。 6、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。,人机对抗,指自主呼吸呼吸与机械通气不协调（节律、幅度、时限等），出现明显的矛盾呼吸，影响通气效果。原因：参数选择偏小，通气量不足，不能满足需要，各种原因导致患儿烦躁不安（低氧、休克、疼痛、气管插管、体位等），使自主呼吸过强。呼吸道分泌物堵塞、吸痰等刺激机械故障治疗：去除原因，用药：镇静剂（安定、咪
10、唑安定），肌松剂(芬太尼),撤离呼吸机的指征,撤机指征：病人一般情况好转、生命体征稳定、导致呼吸衰竭的病因基本去除。参数调低下，动脉血气正常 ： FiO20.4，PIP18，PEEP2，RR10 撤机方式：转为CPAP: 压力=PEEP值，增加FiO20.050.1，14小时后血气正常，可撤机直接撤机: 低体重儿或上机时间较长者,机械通气治疗新观点 （2005年欧洲新生儿会议）,1. nasal-CPAP：早期呼衰使用nasal-CPAP，可减少呼吸机应用及早产儿BPD的发生。 应用于拆机后过渡，可提高拆离呼吸机的成功率。2、理想的呼吸机参数（早产儿）：可减少肺部损伤高PEEP：4-6mmHg
11、 ，低PIP： 18-20mmHg低潮气量：3-5ml/Kg3、早产儿允许性高碳酸血症:允许性高PCO2：45-55mmHg允许性低PO2：50-55mmHg,新生儿高频振荡通气,（high frequency ventilation, HFV）,定 义,高频通气（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮气量 高的通气频率（频率150次/min或2.5Hz） 较低的气道压力 肺保护通气策略 不增加气压伤 有效提高氧合,与CMV相比,HFOV对早产儿肺的损伤的发生率较低,HFV的优点,吸气、呼气过程中容量波动少，促使气体分布均匀，减少区域性肺不张或
12、过度充气增加了气体交换、通气灌注比例更合适纠正心肺功能匹配失调（高肺容量/肺高压与高血容量/心泵功能的矛盾）使已存在的肺损伤尽快愈合降低吸入氧浓度减少BPD等后遗症的发生率缩短严重NRDS/ARDS疗程,HFV的适应症,CMV在下列条件下氧合仍不理想，并有可能导致呼吸机相关性的肺损伤:平均气道压力（ Paw） 15吸气压力 (PIP) 30FiO2 0.6呼气末正压 (PEEP) 10氧合指数 (OI) 15 OI = Paw FiO2,高频通气分类,（气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气）高频喷射通气（HFJV）高频振荡通气（HFOV）高频气流阻断（HFFI）高频正压通气（HFPPV）,高
13、频振荡通气工作原理,氧合和通气的控制是彼此独立的。Oxygenation取决于 MAP（Paw) FiO2 以Paw复张肺泡萎陷区，或解决肺不张和过度充气状态Ventilation取决于 Delta-P（振幅）（） F（呼吸机）（） I-time （）,新生儿HFOV的通气策略,两种不同的通气策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高容量策略：较CMV压力高3-5cmH2O 低容量策略：较CMV压力低2-3cmH2O高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育不良等；两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病
14、如生后感染性肺炎以及PPHN。,高肺容量策略,使MAP比CMV时略高，在肺泡关闭压之上，促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。肺泡复张方法: 持续肺充气 逐步提高振荡的MAP,持续肺充气： 先将MAP调至比CMV高12cmH2O，然后将MAP快速升高到30cmH2O(至原MAP的1.52倍)持续充气15秒后回到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时间重复1次直到氧饱和度改善。 （如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持1520秒）,逐步提高振荡的MAP： 首先设置频率，P =30%40%，调整P使胸壁运动适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV时
15、23cmH2O，以12cmH2O幅度逐渐增加，直到血氧饱和度90%。一旦情况改善，逐渐下调FiO2、MAP、P。, 低肺容量策略,即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次/min），设置P，初始为35%40%，根据PCO2值调整P，一旦P选定，调节MAP，使其低于CMV时的10%20%，调整中应保证血压和中心静脉压正常。一旦FiO290%。选择合理的FiO2，根据监测的SaO2从5cmH2O逐步上调MAP，直到SaO2满意为止（90%），最后根据胸片肺膨胀情况和PaO2（6090mmHg）确定MAP值。一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。,参数及其调节 频率
16、（F）,根据不同年龄设置，一般用1015Hz，体重越低选用频率越高。 与CMV不同，HFV时频率与CO2的排出已不存在线性关系，频率越高振荡容量越低，其结果:过快的频率反而使CO2排泄减少 通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。,参数及其调节 吸气时间（%）,不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。 多数先置于33%合理增加吸气时间可增加每次振荡所提供的气体量，增加CO2排出，但同时呼气时间减少则增加了肺内气体滞留、肺过度充气的危险。如有严重氧合困难或顽固性高碳酸血症可逐渐增加吸气时间百分比。,参数及其调节 振幅（P）,振幅是决定潮气量大小的主要因素，增加
17、振幅可使肺通气量增加、降低PCO2，但不影响氧合。初置于30-35cmH2O(根据胸廓运动和PaCO2值加以调整),振幅（P）续,振幅的调节:临床上最初调节时以看到和触到患儿腹壁振动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545 mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。振幅的选择不宜过高。选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。,注意:P在向肺泡传递的过程中逐级衰减，其衰减程度与气管插管直径、气道通畅情况、振荡频率、吸气时间百分比有
18、关。气管插管的直径越细，P的衰减越大。气管插管引起P的衰减是频率依赖性的，降低频率时P的衰减减少。P越大，引起压力损伤的可能性越大。,振幅（P）续,参数及其调节偏置气流(Bias Flow),Bias Flow/Continuous Flow是呼吸机的辅助送气功能，指气路中持续存在一定量的气流，患者吸气时，气道压力下降，持续气流即进入呼吸道，可减少呼吸作功。提供氧气，带走二氧化碳。偏置气流的流量必须大于振荡所引起的流量。有CO2潴留时可每隔15min增加流量5L/min（一定范围内）。一般早产儿1015L/min ，足月儿1020L/min。对于一些严重气漏患者曾将偏置气流调节到最大，达60L
19、/min。,（与MAP、氧合、通气功能有关；在MAP恒定时，增加气流量，可增加肺氧合功能。增加偏置气流可以补偿气漏、维持MAP）,参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可；也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35cmH2O。轻中度低氧血症时从肺保护角度出发，应遵循先上调FiO2后增加MAP的原则。严重低氧血症时(FiO2100%, SaO20.90；血气分析示pH7.357.45，PaO260mmHg；X线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸机参数。,参
20、数及其调节参数调节,当MAP15cmH2O时，先降FiO2至 0.6，再降MAP；MAP15cmH2O时先降MAP再调 FiO2 。参数下调至FiO20.4，MAP810cmH2O，P30cmH2O，pH 7.357.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。,当FiO270%时也得调低MAP，相对程度的低氧血症和高碳酸血症也必须接受。,HFOV与CMV比较呼吸参数,HFOV时注意点(1),平均气道压力可影响肺的灌注有时需要增加容量或应用正性肌力药物 以增加前负荷 改善心功能如果不能顺利降低FiO2 必要时需考虑 肺复张手法 增加平均气道压力
21、或其他的治疗方法 如NO吸入等 ECMO,HFOV时注意点(2),必须经常观察胸廓运动（如病人体位更改后震荡幅度改变）如果胸廓运动度减弱 还需要考虑以下问题: 气管插管脱位 气管插管阻塞 肺顺应性降低 气胸(常见为单侧性)定期做胸部X光检查定期监测血气,注意PaCO2应尽可能避免低碳酸血症的发生,高频通气并发症,血液动力学改变 (由于增加胸腔内压力,减少了前负荷)气胸气管插管移位粘液分泌物阻塞增加IVH/PVL的发生率? 发生机理:肺过度扩张、胸腔压力过高，引起脑静脉回流受阻；HFV易导致低碳酸血症，使脑血流减少,HFOV的临床监测内容,物理体征 自主呼吸：强弱、节律；高频振荡下不是潮气呼吸音
22、，听诊主要鉴别两侧呼吸音是否对称 肺容量：胸廓周径，肝在右侧肋下的位置，腹胀和腹围 心功能：观察心率、血压和末梢循环状态，必要时可停振荡频率，在持续气道正压情况下行心脏听诊，判断其心音强弱,持续经皮氧饱和度和CO2监测动脉血气分析 HFOV治疗开始后4560min；8h内q2h；24h内q4h；24h q812h。主要参数改变后，1h内须进行监测或根据临床表现进行无创监测X线胸片 HFOV治疗开始后的4h内；第1d时q12h，5d内q24h，以后隔天或酌情,HFOV的临床监测内容(续),HFOV的临床应用气漏综合征,由于气体交换在低气量和低气道压力下进行，高频率的胸廓振动和主动呼气过程亦有利于
23、促进胸膜腔内气体排出，故HFOV治疗气胸较CMV疗效好。振幅要小一些。如为张力性气胸，首先必须持续胸腔引流。 这类患儿采用HFOV治疗时，必须接受和允许其有较 低的PaO2和较高的PaCO2。,HFOV的临床应用PPHN,HFOV持续应用高MAP可以很好地打开肺泡并降低肺血管阻力，改善通气/血流比值，减少肺内右向左分流。改善氧合，促进CO2的更多清除，进而反作用于收缩的肺动脉，使之舒张而降低肺动脉高压。开始HFOV时可维持其MAP与先前CMV时相同，然后通过调节MAP来改善患儿的氧合和通气状况。HFOV治疗PPHN须首先纠正低血容量和低血压. HFOV联合一氧化氮（NO）吸入治疗PPHN可取得
24、更好的效果.,HFOV的临床应用RDS,HFOV通过其恰当的肺复张策略使肺泡重新扩张，并通过维持相对稳定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺内气体分布均匀，改善通气血流比值，进而改善氧合。 开始使用HFOV时，MAP应较CMV时高12cmH2O，即高肺容量策略。之后在经皮氧分压或SaO2监护下，每1015min增加MAP0.51cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，维持MAP不变，并逐步降低FiO2，直至0.6后，开始降低MAP。,在应用HFOV过程中，需有胸片和血压监护，一旦出 现肺过度扩张或心排出量降低，应先调低MAP，后降FiO2。而频率和振幅的调节则取决于对PaCO2的要求。 开始进行HFO
25、V时，其MAP值可与先前CMV中MAP值相当，甚至略低。振荡频率也必须较低，之后若有必要可缓慢增加MAP值以使患儿氧分压稍微增加，然后可保持MAP值不变。,HFOV的临床应用RDS(续),HFOV的临床应用MAS,HFOV时实施肺复张策略，保持一定的MAP，使气道保持通畅，有利于减轻气道梗阻及增加肺泡充气，使萎陷肺泡重新张开，并且高频率的振荡气流有利于气道内胎粪排出。 开始进行HFOV时，其MAP值可与先前CMV中MAP值相当，甚至略低。振荡频率也必须较低，之后若有必要可缓慢增加MAP值以使患儿氧分压稍微增加，然后可保持MAP值不变。,疾病早期，胎粪堵塞气道是主要问题，通气频率太高（如15Hz
26、）可加重原有的气体潴留，选用低频率（10Hz）可避免出现高碳酸血症，另外低频率可以减慢胎粪颗粒进入支气管树，为胎粪从气道清除提供“较长”的时间。 采用反比、呼气气流大于吸气气流HFOV联合表面活性物质灌洗肺泡可提高胎粪颗粒清除率。,HFOV的临床应用MAS(续),HFOV的临床应用重症呼吸衰竭,用CMV治疗效果差或符合ECMO治疗标准的重症呼吸衰竭可以选择HFOV作为替代治疗，但治疗的效果如何与疾病种类和程度有关。重症呼吸衰竭新生儿HFOV治疗成功率的高低按顺序原发病为:呼吸窘迫综合征、肺炎、胎粪吸入综合征、先天性膈疝/肺发育不良等。,HFOV的应用效果和安全性评价,HFOV能在较低的潮气量和
27、通气压力下进行气体交换，可有效地避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺损伤如支气管肺发育不良（BPD）等并发症，故较适用于新生儿尤其是未成熟儿的临床治疗。,HFOV的应用效果和安全性评价,自HFOV在临床应用以来，其临床疗效和安全性一直为新生儿学者和呼吸治疗师们所反复提出。人们对HFOV安全性的担心，主要集中于HFOV是否会造成新生儿特别是早产儿颅内出血发病率的增高以及诱发慢性肺部疾病等。,HFOV的气道管理,多中心研究显示：HFOV和CMV患者需吸痰频率无差别；但也有人发现，病情最严重时常需更频繁吸痰。尽量保持良好适宜的温湿化和高频率振荡波，减少分泌物粘稠度和并使其松动。病情稳定(如SaO2不
28、变)，可尽量延长吸痰间隔。,常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能,目前常用的HFOV机型有：Sensor Medics 3100A（美国）Metran Humming V型（日本）SLE5000（英国）Stephanie（德国）Christina（德国）Drager babylog 8000,Sensor Medics 3100A,Stephanie,Drager babylog 8000,气管内插管术,心肺复苏或呼吸治疗的必要技术气管插管用具：气管导管、喉镜、吸引器、,插管步骤： 使病人头向后仰，左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。 镜片进入咽喉部并见到会厌。 弯镜片置入舌根与会厌交界外，再上提喉镜，使会厌翘起而显露声门。 将导管经声门裂插入气管内，退出导管芯，妥善固定导管。,
