1、心脏瓣膜病,Valvular Disease,学习要求,掌握瓣膜性心脏病的症状、体征、诊断掌握鉴别诊断掌握常用的治疗方法熟悉常见的病因、发病机制,心脏瓣膜病,Valvular Disease,心脏解剖模型图,心脏瓣膜病,由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常导致瓣口狭窄或关闭不全,心脏瓣膜病,按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病,二尖瓣狭窄,
2、Mitral Stenosis,病因和病理 二尖瓣狭窄,最常见病因为风湿热2/3为女性半数患者无急性风湿热史急性风湿热后2年始形成明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变,主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞,心脏瓣膜,组成：1.主动脉瓣环2.肺动脉瓣环3.三尖瓣4.二尖瓣,1,2,4,3,风湿性MS-病理标本,MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响,病理生理 二尖瓣狭窄,左房室跨瓣压差增加左心房压增高，左房扩大肺静脉和肺毛细血管压升高肺动脉高压右心室扩张及右心衰竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关
3、闭不全,症 状 二尖瓣狭窄,中度狭窄时开始出现明显症状呼吸困难 劳力性呼吸困难 静息呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿咯血 大咯血肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰 渗出 粉红色泡沫痰急性肺水肿咳嗽 夜间睡眠或劳动后出现， 支气管粘膜淤血水肿声嘶左喉返神经受压,体 征 二尖瓣狭窄,二尖瓣面容心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音， 常可触及舒张期震颤。瓣叶柔软第一心音亢进及开瓣音 瓣叶僵硬第一心音减弱，开瓣音消失肺动脉高压及右室扩大的体征 P2亢进、右室抬举样搏动、 Graham Steell杂音肺动脉扩张，相对性肺动脉瓣关闭不全 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音 相对三尖瓣关闭
4、不全,胸 片,正前位心脏呈梨形左房扩大右室扩大肺动脉段突出肺瘀血,胸 片,右前斜位左房增大压迫食 管向后移位右室增大使心前 间隙缩小,超声心动图,胸骨旁长轴：左房增大二尖瓣开放受限二尖瓣前叶呈 “圆顶样改变”,超声心动图,胸骨旁短轴：二尖瓣口狭窄，呈“鱼口样”,MS-UCG,超声心动图,二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变,心电图,左房肥大：二尖瓣型P波，导联P波宽大，切迹，ptfv1有时可出现心房纤颤,诊 断 二尖瓣狭窄,临床症状心尖区隆隆样舒张期杂音 伴左心房增大的证据（X线或ECG）超声心动图可确诊,鉴别诊断 二尖瓣狭窄,杂音的鉴别：二尖瓣口血流增加： 严重二尖瓣反流 大量左至右分流先心
5、病 （如动脉导管未闭、房室间隔缺损）Austin-Flint 杂音： 严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤： 杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音,并 发 症 二尖瓣狭窄,心房颤动急性肺水肿血栓栓塞 主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等） 右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻肺部感染 常见感染性心内膜炎 少见,治 疗 二尖瓣狭窄,一般治疗 控制风湿活动 预防感染 （增强抵抗力、个人卫生、季节过渡） 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等并发症处理介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行,治疗并发症处理 二尖瓣狭窄,急性肺水肿 利尿、扩张静脉大咯血：坐位，镇静、利尿（降肺静脉压）心房
6、颤动 急性：积极减慢心室率 慢性： 恢复窦律、控制心室率、预防栓塞预防栓塞 慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝右心衰竭 限制钠盐，利尿,根本治疗-介入及手术治疗 MS,经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者 外科手术 直视分离术： 钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术： 严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者,二尖瓣球囊扩张示意图,二尖瓣关闭不全,Mitral Incompetence,病因和病理 二尖瓣关闭不全,慢性 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎 左室显著扩大,急性 腱索断裂 （感染性
7、心内膜炎、 急性心肌梗死） 二尖瓣创伤,病理生理 二尖瓣关闭不全,急性：左房左室容量负荷增加， 代偿扩张能力有限；左房压及左室压升高，肺淤血/水肿； 左室心搏量减少,慢性： 左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。,症 状 二尖瓣关闭不全,急性轻度反流轻微劳力性呼吸困难严重反流急性左心衰，肺水肿或心源性休克慢性轻度反流可终生无症状严重反流心排血量减少，疲乏无力等， 呼吸困难较晚出现,体 征 慢性反流 二尖瓣关闭不全,心尖搏动有力，可向左下移位S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正
8、常心尖部闻及S3二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音杂音： 风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，（主要体征） 可向左腋下左肩胛下区传导二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音腱索断裂：海鸥鸣严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,体 征,体征急性反流 二尖瓣关闭不全,心尖搏动增强P2亢进S4低调，递减型收缩早中期杂音严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音,辅助检查 二尖瓣关闭不全,超声心动图： 脉冲多普勒及彩色多普勒显像： 于左心房探及收缩期 高速血流二维超声： 显示二尖瓣结构的形态特征， 有助明确病因,辅助检查,X线： 急性者-肺淤血征 慢性者左房左
9、室增大， 晚期肺淤血征心电图： 慢性重度二尖瓣关闭 不全见左房增大,诊 断 二尖瓣关闭不全,慢性 心前区典型杂音 左房左室增大的证据超声心动图检查可确诊,急性 突然出现呼吸困难 心尖区出现收缩期杂音， X线心影不大， 肺淤血明显,鉴别诊断 二尖瓣关闭不全,心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别：三尖瓣关闭不全 不向左腋下传导室间隔缺损 不向腋下传导,并发症 二尖瓣关闭不全,心房颤动：较MS少见感染性心内膜炎：较MS多见体循环栓塞心力衰竭,治 疗 二尖瓣关闭不全,急性：内科治疗： 应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会外科治疗：根本措施 人工瓣膜置换术 二尖瓣
10、修复术,治 疗 二尖瓣关闭不全,慢性内科治疗： 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热 治疗房颤（降HR，抗凝）、预防血栓拴塞 改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄外科治疗： 人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,病因和病理 AS,风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变先天畸形：二叶畸形等老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄,病理生理 AS,瓣口1 cm2,左室收缩压升高左心室代偿肥厚左室舒张末压增加，左房肥厚晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭严重AS引起心肌缺血,症 状 AS,出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差呼吸困难：劳力性，夜间阵发性呼吸困
11、难，端坐呼吸、急性肺水肿心绞痛： 心肌缺血、冠脉开口阻塞晕厥：直立、运动中或运动后 运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少 心律失常,体 征 AS,抬举性心尖搏动S1正常A2减弱或消失主动脉喷射音杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型 收缩期喷射样杂音， 向颈部，胸骨下缘、心尖传导， 常伴震颤,胸 片,LV稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张,胸 片,“主动脉瓣型”心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,辅助检查 AS,心电图：左室肥厚伴ST-T改变 传导阻滞、房颤、室性心律失常超声心动图： 二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断 多普勒
12、测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积,诊 断 AS,根据典型杂音不难诊断病因诊断： 合并关闭不全、二尖瓣损害风心病 单纯AS： 65岁退行性老年钙化性病变多见超声心动图有重要诊断价值,鉴别诊断 AS,杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别与其他左室流出道疾病鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚梗阻性心肌病,并发症 AS,心律失常 10%房颤 传导阻滞 室性心律失常猝死感染性心内膜炎 不常见体循环栓塞 少见左心衰竭,治 疗 AS,内科治疗 无症状者随诊 对症治疗 病因治疗，抗心律失常等 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂外科治疗 重度狭窄患者出现症状或心脏
13、进行性增大应及时行人工瓣膜置换术,主动脉瓣关闭不全,Aortic incompetence,病因和病理 AR,主动脉瓣疾病风心病感染性心内膜炎先天畸形粘液样变性,主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎Marfan 综合征强直性脊柱炎,病理生理 AR,左室舒张末容积增加，心搏量增加左室扩张晚期出现左心衰竭心肌缺血（心肌重量 ，主动脉舒张压低）,临床表现 AR,症状： 晚期出现左心衰竭表现 可出现心绞痛 体征：脉压增加周围血管征（+） 心脏向左下移位 第一心音减弱 杂音： *高调叹气样舒张期杂音 主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显 升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显 *心底部收缩期喷射样杂音 * Austin
14、-Flint 杂音,辅助检查 AR,X线：心影大小正常（急），左室扩大ECG：无特异改变超声心动图： 多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。,诊断和鉴别诊断 AR,典型杂音伴周围血管征可诊断UCG可明确诊断胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的Graham Steell杂音鉴别,并发症 AR,感染性心内膜炎 常见室性心律失常心力衰竭 早出现心脏性猝死 少见,治 疗 AR,内科治疗： 预防感染、改善心功能，治疗并发症外科治疗： 慢性者：有症状及左心功能不全者 及时行人工瓣膜置换术 主动脉根部扩大者 行主动脉根部带瓣血管移植术急性者：手术更积极,
