1、 引 言,糖尿病的历史新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果糖尿病发病风险随年龄增长上升城市化使糖尿病患病率明显增高该调查给我们的启示,消渴症 黄帝内经（400 B.C.）糖尿病（Diabetes Mellitus）Thomas Willis （英格兰，1674 ）高血糖 Claude Bernard （法国，1859）胰岛素的发现Jeande Meyer （比利时，1909）胰岛素提取成功J.J.R.Macleod&Fredrick Banting（加拿大）（1923年诺贝尔奖）,Fredrick Banting,糖尿病的历史,J.J.R.Macleod,新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结
2、果,2010年5月，新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果,我国20岁以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分别达10.6% 和8.8%总体患病率已达9.7%同期糖尿病前期的患病率高达15.5%,我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上,糖尿病发病风险随年龄增长上升,城市化使糖尿病患病率明显增高, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗,糖尿病分类, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并
3、发症（CVD）青少年糖尿病的治疗,血糖相关检测和糖尿病的分类(AACE2010),糖尿病诊断标准(NAAES),A1C 6.5% * ，或实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测 FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l) * ，或 空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡 OGTT试验2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）*，或 试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷且随机血糖 200 mg/dl (11.1 mmol/l)有高血糖的症状或高血糖危象如无高血糖症状，标准中的第13项应进行重复检测以确诊,新
4、纳入的诊断标准A1C实验室技术的发展及推广和检测技术的成熟使HbA1c的测定准确可行；较低的敏感性可以通过检测人员的实践经验弥补标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现,血糖相关检测和糖尿病的分类,空腹血糖调节受损（IFG）：FPG 5.66.9 mmol/L（100125 mg/dl）或糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/L（140199 mg/dl）或A1C 5.76.4%对上述三项检测而言，风险是连续的，风险可延续到低限以下。而离高限越近则风险越大，但风险的增加不成比例。,糖尿病前期的诊断, 糖尿病指南解读,糖尿病的
5、分类糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗,超重（BMI25kg/m2）并有以下危险因素的成人都应考虑做筛查即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查对于筛查结果正常者至少应每3年对其进行定期复查检查指标： A1C, FPG, 或 2-h 75g OGTT 如糖尿病风险增加应考虑缩短复查周期识别并治疗其他有关心血管疾病(CVD)的风险,对无症状成人糖尿病患者的筛查标准,一级亲属有糖尿病史心血管疾病超重或肥胖体力生活缺乏高风险种族糖耐量异常病史空腹血糖受损病史代谢综合征,高血压血甘油三酯升高高密度脂蛋白降低妊娠糖尿病病史巨大儿生产
6、(4kg)史多囊卵巢综合征严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,ADA指南的糖尿病全面治疗内容,起始评估 糖尿病的管理 血糖控制综合药物治疗自我管理医学营养治疗体育锻炼,心理评估与治疗 难控血糖的处理 低血糖的治疗并发症的处理 肥胖的手术治疗 免疫接种,A1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭A1C控制目标一般推荐7%应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况制定治疗目标和计划,
7、治疗的目标A1C9%的降糖治疗,AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,联合用药A1C9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服药物都不可能达到A1C6.5%只有当患者无症状，特别是新发糖尿病患者，其胰岛细胞可能尚保存一部分功能，使用双重和三重治疗才可能有效,糖尿病是进展性疾病,ADA/EASD认为糖尿病是一种进行性发展的疾病血糖会随着时间推移而升高当降糖目标无法达到时使用更大剂量的降糖药联合使用降糖药物,AACE/ACE指南不推荐常规人胰岛素和NPH胰岛素基于： 胰
8、岛素制剂无法准确预测起效和持续时间 无法完全模拟正常的胰岛素生理曲线 控制高血糖所需的胰岛素剂量往往也增加低血糖发生的风险,AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE指南的建议,NICE 2型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选,NICE clinical guideline, www nice.org.uk.,13,NICE:英国国家卫生及临床优化研究所,51,两大更新：二甲双胍成为所有患者唯
9、一的首选起始用药，贯穿全程,52,2010年中国2型糖尿病防治指南,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,二甲双胍：起始首选 贯穿始终,2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中, 2010
10、年中国2型糖尿病防治指南,53,2010年中国2型糖尿病防治指南,二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示，二甲双胍：使HbA1c下降1-2%使体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖, 2010年中国2型糖尿病防治指南,54,2010年中国2型糖尿病防治指南, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,心血管系统病变(CVD)糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病
11、足,糖尿病并发症,Standards of Medical Care in Diabetes 2011 Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011,另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统病变（CVD）的风险，其他疾病的发生率也大大增加,高血糖对心血管系统病变的影响,一项多因素干预的12年随访研究发现，在任意水平总胆固醇的人群中，糖尿病患者发生心血管系统病变（CVD）的风险比非糖尿病人群高3倍,Diabetes Care February 1993 vol. 16 no. 2 434-444,降糖有助于治疗心血管系统病变（C
12、VD）,10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes N ENGL J MED 359;15 WWW.NEJM.ORG OCTOBER 9, 2008,两手抓，两手都要硬,降 糖,心血管系统病变（CVD）,二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用,Effect of intenslve blood-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents with type 2 diabetes The lancet v
13、o1352 September 12, 1998,结论：其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变(MI、猝死、心绞痛、中风、周围血管病变)中具有优势,二甲双胍联合其他药物的强化治疗, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,饮食控制及改善生活方式是治疗的首选，但其在青少年中的作用仍未被全面研究青少年糖尿病的治疗方式与成人的治疗方式相似二甲双胍是FDA唯一认可可用于2型糖尿病患儿的口服药，其在青少年糖尿病中的作用已有相当的研究胰岛素治疗也是一种有效方案，并可与二甲双胍联合应用,二甲双胍是治疗青少年糖尿
14、病的唯一口服药,AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011; 17(Suppl 2) 7,二甲双胍治疗青少年糖尿病的研究,二甲双胍在不同年龄及种族的亚组中均可显著降低青少年FPG和A1C 二甲双胍组在整个研究过程中未发生一例体重或血脂方面的副作用,Effect of Metformin in Pediatric Patients With Type 2 DiabetesDiabetes Care, volume 25, number 1, January 2002,本讲座所有言论均来自所有参考临床研究数据均来自以上指南,声 明,
15、我们在ADA糖尿病治疗指南2011解读基础上，补充了AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACE等糖尿病治疗指南的重要观点，总结如下：糖尿病的分类依然分为1型、2型、特殊类型和妊娠糖尿病，强调了囊性纤维化糖尿病的存在糖尿病的诊断新纳入了HbA1c作为诊断标准，利于发现更多患者，实现早诊断早治疗糖尿病的预防对具有危险因素的患者进行干预，可达到预防糖尿病的目的调整生活方式和服用二甲双胍是预防糖尿病的方法,总 结,糖尿病的治疗以综合药物治疗为主的全面治疗治疗的目标是A1C7%强化治疗是达到降糖目的的有力手段所有药物治疗均应以调整生活方式和二甲双胍为基础二甲双胍是所有口服降糖药中疗效和副作用
16、最平衡的一种药品AACE/ACE认为口服降糖药无法达到治疗目标时方可使用胰岛素,总 结,在所有国际权威指南中，二甲双胍都位于糖尿病治疗基石的地位，原因在于良好的降糖效果副作用少且发生率低低血糖发生率低患者耐受良好在耐受的前提下可以通过增加剂量进一步降糖具有心血管保护作用剂型多，用药方便，依从性好有利于保持体重,总 结,美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）于2006年8月形成对于2型糖尿病医学管理的共识在新的治疗方法及支持依据的不断出现后，双方于2008年1月发表更新了该共识本次更新突出了具有庞大临床数据及经验的用药方案,ADA/EASD共识,临床试验阐述了不同治疗方法的有效性及安全性缺乏直接比较不同治疗方案的对照良好的高质量临床试验临床判断是集体知识和临床经验的结合同时兼顾利益、风险、资源消耗等所作出的综合性判断,ADA/EASD共识的依据,国际权威糖尿病指南综合解读,2011年ADA糖尿病治疗指南2011年AACE糖尿病治疗指南2008年NICE糖尿病治疗指南2009年ADA/EASD糖尿病治疗联合指南2009年AACE/ACE糖尿病治疗联合指南,
