1、听觉功能检查在噪声作业人员中的应用,世界性七大公害环境基本法噪音大气污染恶臭水质污染振动土壤污染地基下沉,一、基本概念,噪声：是一种主观评价标准，是一切杂乱无章，使人听起来不愉快的声音。稳态噪声： A计权 声级波动3dB（A）的噪声。 多损伤耳蜗，鼓膜和中耳不受影响。非稳态噪声： A计权 声级波动 3dB（A）的噪声。脉冲噪声： 持续时间0.5s，间隔时间1s，声压有效值变化40dB（A）。 如冲压、锻锤、爆炸、枪炮射击声等。这类噪声因其声压级增长很快，对人产生的影响要比稳态噪声更为严重。爆炸（如火炮发射和炸弹爆炸）或撞击所产生的脉冲噪声则可损伤中耳和内耳。,一、基本概念,噪声作业（监护）：
2、存在有损听力，有害健康或有其他危害的声音，且8h/d或40h/周噪声暴露A等效声级 80dB的作业。 确切的噪声作业史（诊断）： 指在超过GBZ2所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业，即工作场所的作业人员8小时等效接触噪声限值85dB (A)；每天接触噪声不足8小时可根据实际接触噪声时间，按每增加3 dB接触时间减半的原则，确定噪声接触量值。,急性声损伤职业性爆震聋的诊断 GBZ/T 238-2011 又称爆震性耳聋，系指,即暴露于瞬间发生的短暂而强烈的冲击波或强脉冲噪声所造成的中耳、内耳或中耳及内耳混合性急性损伤所导致的听力损伤或丧失。 多因爆破，火器发射或压力容器爆炸等其他突发的巨响
3、引起，其产生的噪声峰值强度常达140dB，同时伴有冲击波。慢性听力损伤职业性噪声聋的诊断 GBZ49-2007 指长期暴露在超过国家卫生标准限值的噪声环境中工作，没有适当的个人防护引起的听力损伤。,一、基本概念,二、噪声对人体影响,职业性噪声聋： 劳动者在工作场所中，由于长期接触噪声而发生的一种渐进性的感音性听觉损害。职业性噪声聋是现阶段世界范围内最主要的职业性疾病之一。中国大约有1000多万职工在噪声超标的环境下工作，其中大约有100万人患有不同程度的听力损伤。,二、噪声对人体影响,噪声作业岗位 冲压工、铆工、锅炉工、蒸汽锤工、铲工、锻锤工、并配工、剪切工、钢窗工、洋铁工、镰刀工、锻冶工、锉
4、工、铲刃工、起重工、放样工、轮印工、织布工、纺纱工、飞机驾驶员和无线电工作者。,二、噪声对人体影响,听力下降以高频段听力下降为主 噪声的强度、接触的时间、噪声频谱特性、噪声类型、接触方式、个体易感性耳鸣其他症状： 头晕、头痛、耳鸣、多梦、失眠、心慌、记忆力减退、注意力不集中等，严重者可产生精神错乱。平衡失调,二、噪声对人体影响,噪声引起的听损失首先出现以4000Hz为主的高频 长期噪声刺激，内耳毛细胞破坏，螺旋器和螺旋神经节退行性变性。以耳蜗的基底圈末段及第二圈开始处病变最为明显，这个部位接受4000Hz的声音刺激。由于接近鼓室，且位于相当于两窗之间血液循环较差的地步。是低音波和高音波两种涡流
5、相遇之点，因动向不同，张力特别增加，易造成局部组织变形。 与外耳道共鸣生理有关外耳道的共鸣频率在30004000Hz左右，故能加大此种频率噪声对内耳的危害。,二、噪声对人体影响,职业性噪声性聋特点由于噪声刺激而发生缓慢进行的、双耳对称、以长期持续性高频听力下降为主的感音神经性聋。呈渐进性，即早期表现为高频听力损失，在4000赫兹或6000赫兹处出现V型或U型下陷。前10年发展较快，听力损失主要发生在高频段，随后进入一个缓慢的平台期，随着噪声作业工龄增加，语言频率将逐步累及，出现语频听力损失。这个过程是缓慢发展的，通常暴露噪声10年以下的作业人员言语频率基本不会受到影响。 听力损失是慢性渐进性，
6、不会发展至重度聋或全聋。,听 力 曲 线,早期： 4KHZ 或6 KHZ “V”型下降中期：36 KHZ28 KH “U”型下降晚期：所有频率下降曲线呈下降型 高频损伤大于低频末期： 某些阈值无法测出 呈岛状曲线,三、职业性噪声聋诊断标准,诊断原则明确的职业噪声接触史自觉听力损失或耳鸣的症状纯音测听为感音性聋结合历年职业健康检查资料、现场卫生学调查排除其他原因所致的听力损失,观察对象,双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈40dB（HL） 。处理原则：观察对象不需要调离噪声工作场所，但同时患有耳鸣者例外。在目前实际工作中根据诊断标准，观察对象（不伴耳鸣者）不需要调离噪声工
7、作场所，用人单位不得与其解除合同，但继续工作可能会对听力造成进一步损伤，发展成噪声聋。未明确观察期限上岗职业禁忌症 本次修订取消观察对象,诊断分级,以较好耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈作为分级标准。 轻度噪声聋 26dB40dB（HL） 中度噪声聋 41dB55dB（HL） 重度噪声聋 56dB（HL）,4kHz对语言清晰度的影响,不同的频率对语言的接受程度不同，也影响言语清晰度的指数。美国国家标准协会制定了一个关于不同频带对单词接受的数据。,不同频带对语言的接受程度,国际上相关标准,法国平均听阈采用的频率为500、1000、2000、4000Hz（HL0.5KHz2
8、+ HL1KHz4+ HL2KHz3+HL4KHz1）/103000、4000、6000Hz平均听阈作为评判听力损失的早期指标加拿大任一耳500Hz、1000Hz、2000Hz、3000Hz总听力损失100dB或双耳4000Hz50dB。,国际上相关标准,美国国家职业健康安全协会（NIOSH）对职业性噪声接触的推荐标准为任一耳的听阈水平经过连续2次测试后，在500、1000、2000、3000、4000或6000 Hz上提高15dB，即被认为有显著的听阈改变。美军听力测定标准必须由国家授权的听力学家对听力障碍进行检查，检查项目包括1项受控的语音辨识测试和1项纯音听力测试。纯音听力是根据1000
9、、2000、3000、4000Hz的纯音听阈平均值，结合语音辨识测试结果进性评定。,国际上相关标准,日本诊断用为500、1000、2000Hz，平均听阈30dB赔付频率组合为500、1000、2000、4000Hz ，平均听阈60dB意大利将3000、4000Hz纳入诊断标准中,修订思路,好耳语频平均听阈计算GBZ49-2007 好耳语频平均听阈计算GBZ49-201X,*0.9 + HL4000HZ*0.1,修订思路,原连观察对象也诊断不上的，现能诊断为噪声聋？是否设个早期损害指标将现标准的观察对象设为入选门槛，即满足3000、4000、6000Hz的平均值40dB的前提下，对500、100
10、0、2000、4000Hz的dB值进行加权计算？,职业性噪声聋听力评定,1. 职业噪声聋的听力评定以纯音听阈测试结果为依据，纯音听阈重复性测试结果各频率阈值偏差10dB，听力损失符合噪声性听力损失的特点。2. 纯音听力检查结果年龄性别修正应按GB 75821987进行。,龄 别,5006000Hz频率相对于年龄为18岁的听阈级偏差的中值,此表给出了频率500 6000 HZ相对年龄为18岁的听阈级偏差的中值（修约至最接近的整分贝数），为年龄从2060岁男女性耳科正常组50%的期望统计分布,职业性噪声聋听力评定,3. 听力计最大声输出时受检者仍无反应，以最大声输出强度值计算。4. 当一侧耳为混合
11、聋，若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断分级。若骨导听阈提高可能与传导性聋有关，则以对侧耳的纯音气导听阈进行诊断分级。5. 若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行诊断评定。,职业性噪声聋听力评定,6. 若语言频率听力损失大于等于高频听力损失时，不应诊断职业性噪声聋。7. 若纯音听力测试听力曲线为水平样或近似直线应考虑功能性聋。 8. 听力损失虽以高频为主，但语言频率听力损失超过中度以上，应进行客观测听检查，排除伪聋和夸大性听力损失。9. 诊断中应排除的其他致聋原因，主要包括：伪聋（夸大性听力损失）、药物中毒性聋（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）、
12、传染中毒性聋（流脑、腮腺炎、麻疹等）、家族性聋、美尼尔氏病、突发性聋，各种中耳疾患等。,四、噪声作业人员健康监护,上岗前职业健康检查在岗期间职业健康检查离岗职业健康检查应急职业健康检查,四、噪声作业人员健康监护,上岗前职业健康检查,GBZ188-2007上岗前职业健康检查目标疾病 职业禁忌证： (1) 各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL） (2) 中度以上传导性耳聋 (3) 双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均听阈40dBHL (4) II期和III期高血压 (5) 器质性心脏病GBZ188-20
13、1X上岗前职业健康检查目标疾病 职业禁忌证： (1) 各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL） (2)任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失41 dB (3)双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均听阈40dBHL,纯音测听结果不能超过以下标准（1）患耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）中任一频率纯音气导听阈25dBHL，同时该耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）也出现听力损失。 （但是要注意听神经病，听力损失以低频下降为主，呈上升型，一般双耳同时发病，青年女性较多见，耳声发射正常，
14、ABR波消失或显著延长）。 （2）患耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈 41dBdB（HL） （3）双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均听阈40dB,检查内容 (1) 症状询问 有无中、外耳疾患史，如有无流脓、流水、耳鸣、耳聋、眩晕等症状； 可能影响听力的外伤史、爆震史； 药物史，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸、水杨酸类、含砷剂、抗疟剂等； 中毒史，如一氧化碳等中毒； 感染史，如流脑、腮腺炎、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、麻疹、风疹、梅毒等疾病史； 遗传史，如家庭直系亲属中有无耳聋等病史； 有无
15、噪声接触史及个人防护情况。,检查内容 (2) 体格检查 a. 内科常规检查注意甲状腺和心血管系统的检查和有无交谈障碍 b. 耳科检查外耳和鼓膜的检查，双侧耳廓有无畸形，外耳道有无畸形、狭窄、闭锁、阻塞，鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷、粘连、溢液 (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图、血常规、尿常规、血清ALT b. 选检项目 声导抗、耳声发射,四、噪声作业人员健康监护,在岗职业健康检查,GBZ188-2007在岗期间职业健康检查目标疾病 (1) 职业病：职业性噪声聋（参见GBZ 492007） (2) 职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000Hz、40
16、00Hz、6000Hz中任意频率听力损失65dBHL） GBZ188-201X在岗期间职业健康检查目标疾病 (1) 职业病：职业性噪声聋（参见GBZ 49201X） (2) 职业禁忌证：a.除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL）b.任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失41 dBc.噪声敏感者（上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均25dBHL，但噪声作业1年之内，高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz中任一耳，任一频率听阈65dBHL）,纯音测听结果不能超过以下标准(1) 非噪声原因引起永久性感
17、音神经性听力损失： 患耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）中任一频率纯音气导听阈25dBHL，同时该耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）也出现听力损失。（但是要注意听神经病，听力损失以低频下降为主，呈上升型，一般双耳同时发病，青年女性较多见，耳声发射正常，ABR波1消失或显著延长）。 (2) 中度以上传导性耳聋：患耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈41dB（HL） (3)上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均25dBHL，噪声作业1年之内,双耳3000Hz、4000Hz、6000Hz中任意频率听力损失65dBHL (4) 听力损失特点符合
18、噪声性听力损失的特点 (判定参考职业性噪声聋诊断标准GBZ49-201X),检查内容 (1) 症状询问同上岗前 (2) 体格检查 同上岗前 (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图 b. 选检项目 血常规、尿常规、声导抗（鼓室导抗图，500Hz、1000Hz同侧和对侧镫骨肌反射阈）、耳声发射（畸变产物耳声发射，或瞬态诱发耳声发射）、听觉诱发电反应测听 听力测试应在受试者脱离噪声环境48小时后进行,GBZ188-2007 无GBZ188-201X复查 下列情况需进行听力复查：(1)初测纯音听力结果双耳高频平均听阈40dBHL者(2)听力损失以高频为主，语言频率平均听力损失2
19、5dB者，听力损失可能与噪声接触有关时(3)语言频率平均听力损失40dB者，怀疑听力损失中耳疾患所致(4)听力损失曲线为水平样或近似直线者,GBZ188-2007健康检查周期： 1年GBZ188-201X健康检查周期： (1)作业场所噪声声级85dB Leq(A/8h)，1年1次(2)作业场所噪声声级80dB Leq(A/8h)，Advmode,1 2 3 4 5,选择1：新建患者。 删除上一位测试者数据。 选择2：输入操作者和患者标识。 选择3：日常校准。,选择4：选择默认配。 删除使用设置。 选择5：选简单或高级模式。,仪器日常校准,Main Menu : Left Time: 10:14
20、 Date: 5-Feb-2012 Operator: Patient: 0 Select,New Pt.,I.D.,DefaultConfig,DailyCalibr,EasymodAdvmode,1 2 3 4 5,因天气和大气压每天不一样，仪器应每日校准一次。 将探头插入精密腔（主机左侧第一个孔2.0cc） 选择 3,仪器日常校准,Daily Calibration： Operation,Erace,1 2 3 4 5,选择 2,StartStop,Carity2.0cc,2.0,仪器校准,Daily Calibration：,1 2 3 4 5,该对话窗出现 X，说明仪器校准正常，可以使用。若状态灯呈绿色闪烁，应检查探头是否被耵聍堵塞或插到耳模拟器中。,2.0 X,测试方法,检查外耳道防止耵聍堵塞耳塞头。过多耵聍阻挡测试音的传入。检查外耳道大小和走行，以选择合适耳塞按到探头上。与受试者沟通瞩病人安静，不说话、不做咳嗽、吞咽动作、不清涕告之病人测试时耳道将被耳塞塞住，有压力改变的感觉戴耳机沿不锈钢弹簧箍向上或向下滑动将皮带调整到合适的高度。检查者一手拿耳塞，另一手将耳廓向后上方牵拉，再塞入耳塞。耳塞放入后稍加旋转，使之与外耳道壁紧密闭合，密封不漏气。若漏气灯亮红灯表示漏气，需重新戴耳塞。,
