1、不同剂量阿托伐他汀对冠心病介入患者调脂、抗炎和安全性研究 曹爱华 李刚 宋文静 河北省衡水市第四人民医院 摘 要： 目的 探讨不同剂量阿托伐他汀对冠心病介入患者调脂、抗炎及安全性的影响。方法 入选 120 例接受经皮冠状动脉介入术 (PCI) 的急性冠脉综合征 (ACS) 患者, 随机分为 A、B、C 组, 每组 40 例, 在常规治疗基础上分别于术后给予阿托伐他汀 20、40、80 mg 口服。于术前及用药后 4 周测定血脂总胆固醇 (TC) , 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 、高敏 C-反应蛋白 (hs-CRP) 浓度、分析 2 组间差异, 并观测对肝功能丙氨酸氨基转移酶 (ALT)
2、 、磷酸肌酸激酶 (CK) 、肌酐 (Cr) , 临床冠状动脉事件影响。结果 3 组用药后 4 周血清 TC, LDL-C, hs-CRP 水平均低于用药前 (P0.05) , C 组与术前比较差异有统计学意义 (P0.05) , 随访期内 3 组不良心脏事件发生率差异无统计学意义 (P0.05) 。结论 ACS 介入后患者应用阿托伐他汀对降低血脂、hs-CRP 有效, 并且随剂量增加, 其降脂、抗炎效果明显增加, 虽然 80 mg 组引起肝酶轻度升高, 但并未出现不良后果, 安全有效。关键词： 阿托伐他汀; 冠心病; 调脂; 抗炎; 安全性; 收稿日期：2017-06-15Received：
3、 2017-06-15冠状动脉粥样硬化性心脏病 (CHD) 是目前导致患者死亡和致残的主要原因。血脂升高与炎性反应在 CHD 的发生发展和预后过程中起重要作用。hs-CRP 是反映炎症的敏感指标, 其水平越高, 病情越严重1。他汀类药物是 CHD 患者的主要治疗药物, 其通过降低总胆固醇 (TC) 、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 和抗动脉粥样硬化斑块炎性反应来降低 CHD 患者的致死及致残率2。但由于该药通过CYP4503A4 代谢, 故对丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、磷酸肌酸激酶 (CK) 及肌酐 (Cr) 有一定影响。本研究探讨不同剂量的阿托伐他汀对冠心病介入患者血脂、炎性反应的影
4、响及其安全性。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院 2015 年 3 月至 2016 年 9 月我院心血管内科住院接受 PCI 的 CHD 患者120 例, 均符合入选标准, 包括急性 ST 段抬高心肌梗死 (STE-MI) 20 例, 急性非 ST 段抬高 ACS 患者 100 例, 其中男 82 例, 女 38 例;年龄 1865 岁, 平均年龄 (58.610.7) 岁。随机分为 A、B、C 组, 每组 40 例。3 组在性别比、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史及急性 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型 ACS 患者包含例数比较, 差异均无统计学意义 (P0.05) 。见表 1。1
5、.2 入选与排除标准表 1 3 组一般资料比较 下载原表 1.2.1 入选标准:年龄为 1865 岁, 经皮冠状动脉造影 (CAG) 确诊为急性冠脉综合征 (ACS) 并行 PCI 术的患者 (包括急性 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型 ACS 患者) , 签署知情同意书后入选。1.2.2 排除标准:对他汀类过敏;严重肾功能不全, 肌酐清除率3倍、活动性肝炎、既往曾有药物性肝损伤病史;肌肉疾病家族史、非急性心肌梗死所致 CK 增高5 倍;三酰甘油水平5.6 mmol/L;无法停止长期口服地高辛、胺碘酮、环孢霉素、CYP450 抑制剂 (如克拉霉素、咪唑类抗真菌药物) 以及复方药物 (
6、包括维生素、矿物质和草药) ;有临床意义的甲功异常、左心室射血分数0.05) 。C组 ALT 水平与术前比较差异有统计学意义 (P0.05) 。CK 及Cr 服药 4 周后与术前比较差异无统计学意义 (P0.05) , 服药 4 周后 3 组间比较差异无统计学意义 (P0.05) 。见表 3。表 3 3 组患者术前术后 ALT、CK、Cr 水平比较 下载原表 2.3 心血管事件再发情况随访 4 周后, 3 组再发心血管事件 (包括急性 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型 ACS、心力衰竭, 恶性心律失常及发现支架内血栓及支架内再狭窄事件) 1 例, 3 组间再发心血管事件差异比较差异无
7、统计学意义 (P0.05) 。3 讨论ACS 发生的主要机制是在不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂的基础上, 继发血栓形成, 造成冠状动脉血管严重狭窄或急性闭塞。而血脂异常是动脉粥样硬化发生发展的重要因素。LDL-C 是沉积在动脉粥样硬化斑块中的主要脂质成分, 有效降低 LDL-C 可打断动脉粥样硬化的初始环节, 从而达到阻止斑块形成的作用。严格控制血脂是预防动脉粥样斑块形成的基础。他汀类药物通过减少肝细胞合成及储存胆固醇, 加快 LDL-C 的代谢清除, 从而降低血中 TC、LDL-C 水平, 阿托伐他汀除能明显减低血脂外, 亦能稳定易损斑块, 防止其破裂。故他汀类治疗 CHD 越来越受到关注,
8、但他汀类的达标剂量目前没有统一标准。Frolkis 等3在美国的调查显示, 冠心病患者应用他汀类药物剂量偏小, 使 LDL-C 达标率远低于临床目标, 相对而言, 国内应用他汀药物剂量更小, 导致调脂、预防动脉粥样硬化斑块形成, 防止易损斑块破裂的疗效更难实现。国内一些研究表明, 由于价格较贵, 随剂量增加不良反应增加, 中国患者对长期应用他汀类药物耐受性较差, 而欧美指南建议大剂量应用他汀可能不适合中国患者4,5。目前尚缺乏中国人自己的他汀类药物治疗剂量耐受性的对比研究。本研究中对比大剂量 (80 mg/d) 阿托伐他汀与 (40 mg/d) 及 (20 mg/d) 阿托伐他汀在 ACS 行
9、PCI 术后患者中的疗效, 结果发现随剂量增加, 80 mg 组 TC、LDL-C 较另 2 组显著降低, 说明 ACS 行 PCI 术后患者开始服用 80 mg/d 阿托伐他汀至 4 周, 能更有效调节血脂, 提高冠心病患者血脂达标率, 进一步预防或减轻动脉粥样斑块的形成, 防止易损斑块破裂, 在冠心病的一级及二级预防中起重要作用。阿托伐他汀属于 3-羟基-3 甲基二酰辅酶 A (HMG-Co A) 还原酶选择性、竞争性抑制剂, 通过抑制肝脏内 HMG-Co A 还原酶和胆固醇的合成, 不仅可明显降低血浆 TC 及 LDL-C 水平, 同时具有稳定斑块作用。在 ACS 患者中, 易损斑块破裂
10、是其发病的重要基础, 而他汀类药物具有降脂、抗炎、稳定斑块作用, 故应积极地推荐早期启动他汀类药物治疗6, 减少 ACS 的发生。阿托伐他汀主要通过降低血浆中 TC 和 LDL-C 水平、减少炎性反应、防止易损斑块破裂来减少急性心血管事件的发生。Patti 等7,8研究提示, 对 ACS 患者早期进行他汀类药物治疗, 特别是高剂量他汀类药物治疗, 可预防患者急性心肌梗死的发生, 降低心衰患者发病率及病死率, 改善预后, 明显降低 PCI 围手术期患者心血管不良事件发生比例7,9。有研究显示, PCI 术后支架内再狭窄及近期心血管事件的发生与术后机体的炎性状态, 促炎、抗炎平衡失调有密切关系10
11、。近年来发现, 他汀类药物有强大的抗炎作用11。hs-CRP 在粥样斑块的起始、发展、破裂中起重要作用, 直接影响到斑块的稳定性和急性冠脉事件的发生, 是反应机体炎症水平的重要指标, 有研究表明, ACS 患者 hs-CRP 水平明显高于正常人, 而且其水平越高, 代表病情越严重12。本研究证实, 口服阿托伐他汀治疗 1 个月后, 3 组 hs-CRP水平均下降, 尤其以 80 mg 组下降尤为显著, 表明阿托伐他汀具有抗炎作用, 且随剂量增加, 抗炎作用越来越强。因而 ACS 患者应在发病初期服用其能耐受最大剂量的他汀类药物, 有助于稳定易损斑块, 防止其破裂, 而导致急性血栓形成, 故进一
12、步减少冠心病急性事件及猝死的发生。肝损害及 CK、Cr 升高是他汀类药物使用中最常见的不良反应, ALT 升高大于 3倍正常上限的发生率约 0.5%2%, 且呈剂量依赖性13。本研究中最大剂量组 (80 mg) ALT 轻度升高, 但未达到 2 倍, 无临床意义, 并未出现 CK、Cr 升高。Schwartz 等14研究提示, ACS 患者接受阿托伐他汀 80 mg/d 降低了最初 16 周的复发性缺血事件以及再住院率。本研究中, 3 组患者无再发心绞痛、AMI、冠状动脉相关死亡事件, 冠状动脉重建病例。综上所述, 随阿托伐他汀治疗剂量的增加, 其临床疗效亦逐渐增强, 但选择何种剂量能够在提高
13、临床疗效的同时又能保证患者的安全一直是临床研究的重点。本研究表明 80 mg 阿托伐他汀组降脂、抗炎、稳定斑块作用明显优于其他组, 且无不良反应发生, 临床应用安全有效。但由于本研究为单中心、小样本研究, 且随访时间短, 还需要多中心更大规模的临床研究进一步验证本研究结果。参考文献1 Kim KH, Kim W, Kang WY, et al.The impact of ischemic time on the predictive value of high-sensitivity c-Reactive protein in ST-Segment elevation myocardial i
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