1、1,心电图监测,2,心电图(electrocardiography，ECG) 是麻醉、手术期间及ICU中常用的监测项目，可监测心率和心律、发现和诊断心律失常、心肌缺血以及估计心脏起搏器的功能和药物治疗的效果。本章重点介绍心电图监测的应用范围、监测仪器和方法以及正常ECG波形的分析.,3,ECG监测系统和ECG监测仪动态心电图监测仪（Holter心电图监测仪）遥控ECG监测仪,第一节 ECG监测方法,一、ECG监测仪器（一）种类,4,正确使用ECG监测造成ECG伪差的原因消除伪差和防止干扰,（二）、ECG监测仪器使用注意事项,5,阅读使用说明，熟悉操作方法心跳有声音、并调节音量设置报警上下线选择
2、合适的导联,正确使用ECG监测,6,肌肉颤动呃逆或呼吸电极与皮肤接触不好导线连接松动或断裂电刀等电器干扰,造成ECG伪差的原因,7,一次性电极擦洗局部皮肤连接各种接头停用各种干扰电源接好ECG地线,消除伪差和防止干扰,8,手术室及重症监测治疗病房内使用的ECG导联有3只电极、4只电极和5只电极三种。3只电极分别安放在左、右臂和左腿，第4只电极放在右腿，作为接地用，第5只电极放在胸前，用于诊断心肌缺血。还有特殊食管和心内ECG探头等,二、心电导联及选择,9,(一)、标准肢体导联（又称双极肢体导联）,导联 左上肢(十)右上肢() 导联 左下肢(十)右上肢() 导联 左下肢(十)左上肢()。,10,
3、aVL、aVR和aVF分别代表左上肢、右上肢和左下肢的加压单极肢体导联。aVF最易检测左心室下壁的心肌缺血。,(二)、加压单极肢体导联,11,将右臂、左臂、左腿各通过5000欧姆的电阻，然后连在一起构成中心电站，这样中心电站的电位几乎等于零，作为无效电极连接于心电图机的负极，构成单极肢导联，分别用VR、VL、VF表示。这种导联能反映不同部位心肌的绝对电位，在描记哪一个导联时将该肢体与中心电站截断，能使描记出的波形振幅加50%，使波形增大、清晰、易于辩认，称为加压单极肢导联。,12,有V1、V2、V3、V4、V5、V66个胸前导联Vl、V2、V3代表右心室壁的电压， Vl能较好显示P波和QRS综
4、合波，是监测和诊断心律失常的较好导联。V4、V5、V6代表左心室壁的电压。能监测左前降支及回旋支冠状动脉的血流，提示心肌有否缺血,(三)、胸前导联,13,：电极放在胸骨右缘第肋间。 ：电极放在胸骨左缘第肋间。 ：电极放在2与连线的中点。：电极放在左锁骨中线与第肋间的交点上。：电极放在左腋前线与第肋间的交点上。 ：电极放在左腋中线与第肋间的交点上。,14,CM导联为双极导联，正极放置于胸前导联处，负极放置于胸骨上缘或右锁骨附近。实际应用时，如按下导联键钮，可把左上肢电极(LA)放在V5处，右上肢电极(RA)移至胸骨上缘或右锁骨附近，即为CM5导联，其他CM导联可根据同样方法，变动胸前电极位置。,
5、(四)、改良胸前导联（CM导联）,15,CM导联在手术中应用不影响胸腹手术切口消毒，具有许多优点。CM1常用于识别心律失常。CM5、CM6是监测左室壁心肌缺血的最好导联。,16,属改良胸前导联，正极放在V5位置，负极位于右背肩胛部，这将增加QRS和P波的电压，更易于观察到心律失常和缺血。 可显示较大P波，容易发现心律失常，QRS综合波和ST段与V5相似，有助于诊断左室侧壁心肌缺血。,(五)、CB5导联,17,利用装有单极或双极ECG导联和食管听诊器的胃管，插入到食管内。作用电极正好位于食管内，主要记录心房综合波和诊断心律失常，食管ECG显示较大的P波，监测左心室后面和房室交界心律。,(六)、食
6、管心电图导联,18,食管导联的优点为：复杂心律失常的确诊率高，有利于区别室上性和室性心律失常。ECG波形清晰，外界干扰少。简易方便。但食管ECG导联对判断ST的意义较小，食管牵拉及抽吸胃液可发生一过性干扰。,19,在气管导管的气囊上装有一薄片状的ECG导联，气管导管插入气管，当气囊充气后，电极紧贴在气管壁上。作用电极置于左臂上部，即正极在心脏的左上方，气管内电极为负极，位于气管隆突附近，即心脏的右上方。,(七)、气管心电图导联,20,P、QRS、T波的主波向上，P波和T波振幅较大，对电解质紊乱、风湿性心脏病、肺心病，心包炎及二尖瓣狭窄等诊断价值较高。气管ECG导联的抗干扰性能强，特别适用于昏迷
7、、谵妄不合作及复苏病人的监测或抢救。,21,用较长的中心静脉导管插入到心腔内，导管上有V导联探头，当导管插入到上腔静脉时，显示类似的aVR的正常波形，P、QRS、T波倒置。导管进入有心房上部，倒置的P波深而大，在心房中部P波双相，在心房底部为正向P波。,(八)、心内心电图导联,22,导管插入到右心室后，呈现明显的QRS波。 肺动脉导管也可装有双极ECG，心房和心室电极或同时有起搏电极。心内ECG电极的主要目的是用于诊断和治疗特殊的心律失常。,23,用中心静脉导管电极，经特殊的希氏束心电图仪测量希氏束图。临床上用这种电生理测定法诊断和治疗复杂的心律失常，并阐明其发生机制，具有较高价值。判断室性和
8、室上性心律失常、精确定位传导阻滞和观察药物对心脏传导的影响，以及顶激综合征的电生理分型等。,(九)、希氏束(His bundle)心电图,24,术前ECG检查术中ECG监测术后恢复期和ICU中ECG监测心肺复苏期间的ECG监测,第二节 应用范围,25,心率和心律: 心动过速或心动过缓，区别室性和室上性心律。缺血性心脏病: 心肌缺血或心肌梗死。心脏扩大: 左心室肥大，左心房扩大心脏传导阻滞: 窦房或房室传导阻滞电解质和药物影响: 如低血钾和洋地黄影响心包疾病: 如心包炎和心包积液等。,术前ECG检查,26,心动过速: 疼痛、麻醉变浅、缺氧早期和血容量不足心动过缓: 深麻醉、内脏牵拉、胆心反射和眼
9、心反射心律失常: 二氧化碳潴留,术中ECG监测,27,术后恢复期和ICU中ECG监测,术后恢复期和ICU中ECG监测,诊断各种心律失常判断患者心跳是否完全停止,诊断各种心律失常及早发现心肌缺血和心肌梗死,28,第三节 正常心电图ECG,29,P波：,代表心房除极的电位变化。窦性心律1、形态：、avF、 V4V6向上 avR向下 其余双向、倒置、低平。 2、时间：一般0.12s3、振幅：肢导0.25mV胸导0.2mV,30,PR间期,1、从P波的起始点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室除极的时间。2、 PR 间期为0.120.20sPR段：,31,QRS波群：,代表心室肌除极的电位变化1
10、、时间0.060.10s2 、Q波:宽度0.04s，高度同导联1/4R V1- V3不应出现。 V1 : R/S 1,-V5 : R/S 1. 肢导QRS波振幅不应小于0.5mV。 胸导QRS波振幅不应小于0.8mV。 R峰值时间V1 V2不应超过0.04s ，V5 V6 不应超过0.05s。,32,ST段,是指J点与T波起点之间的一段，代表心室复极的早期。成水平或平稳倾斜。ST段下移一般不超过0.05mV。ST段上抬在V1V3一般不超过0.3mV。在aVL aVF V4-V6不超过0.1mV.,33,T波,代表心室快速复极时的电位变化。方向：一般和QRS主波的方向一直，可向上、双向或向下。振
11、幅：胸导联可高达1.2mV1.5mV,34,QT间期,从QRS波群开始至T波结束的时间，反映心室肌从开始除极至复极完毕的时间。正常范围0.320.44s，与心率(年龄)有关.U波 机理不清，方向大体与T波相一致，在胸导联交易见到，u波明显增高常见于血钾过低。J点:QRS波群的终末与ST段起始之交节点。,35,持续显示心电活动。持续监测心率变化。持续追踪心律，及时诊断心律失常。,第四节 ECG监测的意义,一、意义,36,续观察ST段、U波，诊断心肌损害与缺血，以及电解质紊乱。监测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据。判断心脏起博器的功能。,37,二、正确分析ECG,心率是多少?心律规则
12、否?每一个P波后是否跟随QRS综合波? PR间期多少?,38,QT间期和QRS综合波正常否? 心律失常属室上性还是室性?有否ST段和T波改变及出现U波?对血流动力学有何影响?是否需要治疗?,39,三、小儿ECG的特点,小儿心率较成人为快，至10岁以后，即可大致保持为成人的心率水平(每分钟60100次)。小儿的PR间期较成人为短，7岁以后趋于恒定(0.100.17秒)。小儿T波的变异较大，于新生儿期，其肢导联及左胸前导联常出现T波低平、倒置。,40,四、老年人ECG的特点,异常心电图的出现率可高达青年人的3倍以上， 多见心律失常，以早搏、房颤以及束支及其分支阻滞最为常见 ，多见的是STT改变，约
13、占1540。 左心室高电压、左心室肥厚或右心室肥大者约占异常心电图的10左右。,41,五、心肌缺血的ECG特点,冠心病病人以及有冠心病危险因素者，行较大手术时，2741发生围术期心肌缺血(冠心病病人可高达78）。其中75的人没有症状，临床诊断很困难，主要依靠心电图监测发现。,42,所有导联中，导联P波清晰，主要监测心律失常；V5导联显示缺血性改变阳性率为86，、V3、V5导联结合监测，阳性率可达96。术中和重症监测病房常用改良双极胸导联，CM5的正极放在左胸第5肋间腋前线处，负极置于胸骨上缘，CB5的正极与CM5相同，阴极在右锁骨下。,43,1.在J点后6080s ，ST段水平或斜坡下降1mm；2持续时间1分钟，3与其他心律异常变化间隔时间至少1分钟。仅J点下降和ST段上升部分压低提示有心肌缺血可能。,心肌缺血的ECG特征为：,44,谢 谢！,
