1、火灾事故案例,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故 辽宁煤矿安全培训中心 二一年九月,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,2009年10月9日22时30分,辽宁省阜新市中兴煤矿有限公司东部井(以下简称中兴煤矿东部井) 西轨道下山在102上段下幅上川（以下简称102面上川）岔口以下10米处发生一起重大火灾事故,造成13人死亡,直接经济损失790万元。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,事故发生后,国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局、辽宁省委、省政府高度重视。国家安全生产监督管理总局局长骆
2、琳、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤分别作出重要批示，并派科技装备司史宝中处长一行三人赶到事故现场指导抢险救援工作，派专家组协助抢险救援和事故调查。辽宁省委书记张文岳、省长陈政高对事故抢险救援工作作出重要批示，副省长陈海波及时赶到事故现场，组织有关部门领导召开会议研究部署抢险救援工作。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,接到事故报告后,辽宁煤矿安全监察局、辽宁省煤炭工业管理局、监察厅、公安厅、总工会、辽宁省人民检察院等部门领导及时赶到事故现场，协调、指导抢险救援工作。 10月10日，依照生产安全事故报告和调查处理条例规定，辽宁煤矿安全监察局会同辽宁省煤炭工业管理局、监察厅、公安厅
3、、总工会和阜新市人民政府及有关部门组成事故调查组,并邀请辽宁省人民检察院参加，依法对事故展开调查。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,一、事故单位概况 （一）矿井概况 中兴煤矿东部井隶属于阜新市海州区,属乡镇煤矿，个体经营，位于阜新市阜蒙县东梁镇，原为阜新矿务局东梁煤矿二井，1998年末转制产权出售，更名为阜新市中兴煤矿有限公司东部井；2003年4月技术改造,2005年12月投产，设计生产能力15万吨/年,2006年核定生产能力9万吨/年。 矿井现有职工240人，其中井下职工210人。矿井“五证一照”齐全有效。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,矿井开拓方式
4、为立井开拓。有主井、副井2个井筒。井下分两个采区开采，分别为一区和二区，各有一个采煤工作面生产，即: 1.一区102上段下幅采煤工作面(以下简称102采煤工作面) 2.二区203采煤工作面. 采用走向长壁后退式采煤方法。 矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式,主井入风,副井回风。副井地面安装两台通风机，电机功率37KW，一台备用。 该矿为低瓦斯矿井，瓦斯相对涌出量9.16m3/t,绝对涌出量1.34m3/min。 煤尘爆炸指数为强爆炸，煤层为二类自燃。 矿井安装KJ75N型安全监控系统。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,（二）事故地点概况 事故发生在一区西轨道下山在1
5、02面上川岔口以下10m处。 西轨道下山为煤巷，坡度22，木棚支护；由于底鼓，自岔口往下到102采煤工作面下川装车口处巷道中高仅1.6-1.8m，从事故当班起开始拉底。 102上段回风道为半煤岩巷道，木棚支护，从9月29日到事发前，与西轨道下山立体交叉点左右的底板裂隙连续几天渗出一氧化碳，9月29日，一氧化碳气体浓度为0.008%，10月8日，一氧化碳气体浓度为0.03%，矿采取了包帮填土堵漏、浇水灭火等措施，但始终没有彻底消除。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“10.9”重大火灾事故现场示意图,局部放大图,顶板煤层产生裂隙，漏风氧化，煤层自燃引起火灾,5人遇难,1人遇难,有毒有害气体,阜新市中
6、兴煤矿有限公司东部井“10.9”重大火灾事故现场示意图,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,二、事故经过及抢救过程 （一）事故经过 2009年10月9日四点班,全矿入井60人，其中一区30人，二区30人。 15时20分，一区召开班前会，进行安全教育；班长冯连才布置井下工作：其中，他带领8名攉锹工先到一区西轨道下山拉底16m长，拉底任务完成后回到102采煤工作面采煤，其他人员到各自工作岗位作业。 16时人员陆续入井。 19时20分，拉底工作结束。拉底人员返回102采煤工作面正常采煤。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,22时30分左右，西轨道下山下部JD25绞车
7、司机孙海军发现风流中有烟，抬头往轨道下山上方一看，见西轨道下山与102面上川岔口往下不远处有火亮，就给主井底把勾工陈玉民打电话，让其查看究竟。 陈玉民迅速跑到西轨道下山变坡点，见102面上川岔口往下不远处右帮顶板有火，立即返回主井底给孙海军打电话，告诉他着火了。 孙海军马上招呼装车口推车工兰海臣沿西轨道下山往上跑，22时40分左右升井，向生产矿长王晓平作了报告。王晓平接到报告后，立即向矿长柴树友进行报告，23时30分左右，柴树友向海洲区有关部门进行报告。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,（二）事故抢救经过 22时30分左右，跟班段长赖永生经102面上川来到两道风门中间，见到
8、跟班瓦斯检查员李文华。两人说话之间，忽然听到风门外西轨道下山传来噼噼啪啪的声响，立即走过风门来到西轨道下山，见下方10米左右处巷道右帮的顶板着了火。 两人立即拽出绑在轨道下山右帮上的水管，用单体液压支柱放液钩砸管子，准备浇水灭火，但砸了几分钟没有砸断。这时，从下山跑上来的班长冯连才，到附近找到一把铁锹，将管子砍断，但由于水压小、水量不足，管子口距火点远，浇不到着火点。 赖、冯二人见火势越来越大，烟雾越来越浓，就告诉李文华赶紧通知采煤工作面人员撤离。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,（续）之后，赖永生朝上部走去；冯连才去上部车场取来胶皮软管，与从102面上川出来取柈子的支柱工
9、包青龙和高广军一起往消防水管上接，但接了七八次也没有接上。这时，烟雾向上蔓延超过了西轨道下山与102面上川的岔口，已经不能浇水灭火。 过了一会儿，冯连才三人听到下边烟雾中有人喊叫，就沿着轨道下山底板爬着向下将已经虚脱的支柱工曹凯、张军、张冬明、刘万臣四人拖到没有烟雾的地方，于23时15分升井，将井下情况向矿长柴树友、生产副矿长王晓平、生产副矿长助理徐志才和通风负责人张长青作了汇报。 这时，在二区作业的30人已升井，在一区作业的人员已升井17人，还有13人没有升井。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,（续） 23时20分，徐志才、张长青带领零点班瓦斯检查员洪伟入井。到西轨道下山
10、上部车场变坡点，看见下方火势很大，无法抢救。为了尽快搜救井下人员，徐志才就与张长青研究决定实施反风，并派洪伟升井通知。10分钟后井下反风。 徐志才、张长青来到副井，沿一区总排风道向下搜救，搜救到102下段上川密闭前发现高秀才等6人倒卧在密闭前，已经遇难。二人又沿采煤工作面进行搜救，到达上川两道风门前，见烟大无法通过就返回到副井，于24时左右升井。 之后，徐志才又带领四点班及零点班20多人入井将6名遇难人员运往地面。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,2009年10月9日23时35分，阜新市地方煤矿救护队接到中兴煤矿东部井发生火灾事故的救援电话，立即出动一个小队赶赴事故现场。
11、10日0时19分，阜新市煤炭工业管理局总工程师高峰与救护队工程师钟保明等9人由矿技术负责人郭振福带路从副井入井，沿一区总排风道向102采煤工作面搜救。在搜救所有能进入的巷道中没有发现生还者后，于10日1时35分从副井升井。 待救护队准备再次入井搜救时，因火势已蔓延到主井地面井棚，无法入井。抢险救援指挥部研究分析：井下已全部成为灾区，7名失踪人员无生还希望，为防止事故扩大，故决定放弃抢救，于10日3时40分、4时03分分别将主、副井口封闭，并实施注氮灭火。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,三、事故原因 （一）直接原因 事故抢险救灾指挥部与国家局专家组研究认为：矿井不能在短时间
12、内启封，故未能入井勘察。技术组通过调查取证、查阅相关资料，对该起事故分析、认定如下 ： 西轨道下山在102面上川岔口以下10米处，顶板煤层产生裂隙，漏风氧化、煤层自燃引起火灾。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,原因分析： 1.事故地点巷道布置情况 调查证实，西轨道下山沿煤层布置，梯形木棚支护，为一区主要入风道。102面回风道于2007年12月形成，与西轨道下山立体交叉并在其上部，为采面回风道。两巷道立体交叉处设计最小间距4.5米（根据救护队现场查看冒通点两巷道立体交叉处间距3.5米左右）。西轨道下山与102面回风道立体交叉处位于应力集中区，压力较大。自2007年12月以来，
13、西轨道下山曾多次翻修，围岩移动，造成交叉处的巷道围岩裂隙发育。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,2.西轨道下山与102面回风道立体交叉处的裂隙漏风致使煤层氧化自燃 调查证实，2009年9月29日，102面回风道距102面上川斜上约30米处，巷道上帮下部出现一氧化碳气体，浓度为0.008%。9月29日至10月2日，矿对一氧化碳气体渗出地点采取包帮、充填黄土和注水等措施进行了处理，包帮长度约5米。查阅瓦斯管理日报证实，10月8日包帮处一氧化碳气体浓度为0.03%，说明西轨道下山与102面回风道立体交叉处的裂隙漏风，致使煤层氧化，虽采取了措施，但煤层进一步氧化却没有得到遏制。,阜
14、新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,3.通风设施位置设置不合理，促使了两巷道立体交叉处的煤层氧化自燃 调查证实，10月9日白班，102面回风道安设了风量门门扇，风量门设置位置不合理，致使西轨道下山与102面回风道立体交叉处上、下两端的气压差增大，漏风量增加，促使了两巷道立体交叉处的煤层氧化自燃。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,4.煤层具有自燃倾向性 查阅关于对阜新市地方煤矿2008年度矿井瓦斯等级鉴定结果的批复证实，该矿煤层鉴定为二类自燃，具有自燃倾向性。调查当班瓦检员王安福证实，102面回风道与总排岔口处曾发生过自然发火。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“1
15、09”重大火灾事故,5.排除外因火灾的可能 调查值班电工陈宏军和矿机电负责人孙连红证实，西轨道下山在102面上川岔口以下30米范围内没有信号盘、信号灯和开关等电器设备。 查阅10月9日矿井安全监控系统储存的数据证实，火灾初始，102面所设的传感器处于正常监测状态。 调查班长冯连才证实，西轨道下山10月9日20时以后无人作业。 故可排除电器设备电火、监控系统设备电火及人为因素引起火灾的可能。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,6.排除瓦斯燃烧引起火灾的可能 调查通风负责人张长青和瓦斯检查员洪伟证实，西轨道下山与102面回风道无瓦斯积聚，故可排除瓦斯燃烧引起火灾的可能。 综上所述
16、，导致该起事故发生的直接原因是：西轨道下山在102面上川岔口以下10米处，顶板煤层产生裂隙，漏风氧化、煤层自燃引起火灾。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,（二）间接原因 1.该矿未认真执行国家安全生产方针、法律法规及有关规定。 矿主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未认真组织开展隐患排查治理工作，未及时消除102上段回风道煤层自然发火重大安全隐患，自6月份以来没有隐患排查记录；7月份至事故发生前安全矿长一直没有上班，但安全矿长职责没有明确落实，致使长期以来安全管理工作流于形式；矿井未认真执行矿长安全办公会议制度和矿级管理人员下井带班制度，每班仅安排一名未经专门安全培训、非
17、矿级管理人员带班。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,2.该矿 “一通三防”管理混乱。 发现102上段回风道煤层自燃后，治理发火措施不当，只采取煤帮填土堵漏、浇水灭火，特别是10月9日白班102上段回风道安设的限量风门加剧了西轨道下山向102上段回风道的漏风，未采取其它防止巷道漏风、消除煤层自然发火和加强检查、监测等有效措施，以致火灾发生时未能及时发现；防灭火设施形同虚设，管路水压低，致使火灾发生初期未能及时灭火；技术负责人不按规定审阅通风瓦斯日报。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,3.该矿避灾自救不当，致使事故扩大。 当班段长和班长在火灾发生初期未及时组
18、织井下作业人员撤离火灾危险区域，发现火势蔓延安排当班瓦斯检查员组织人员撤离时没有明确人员撤退路线，造成当班瓦斯检查员带领人员错误避灾；矿井管理人员在得到发生事故的报告后，未及时通知救护队，致使救护队在40分钟之后才得到救援请求，贻误了抢险最佳时机。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,4.该矿安全管理工作混乱。 部分人员入井不领自救器，带自救器入井人员也不随身携带，部分入井人员不会使用自救器，事故中脱险人员和已搜救出的遇难人员都未佩带自救器;救灾避灾措施贯彻不到位，未按规定进行避灾演习，当班段长、班长不清楚救灾避灾具体规定和程序；通风有关管理人员对102上段回风道一氧化碳气体浓
19、度超标的重大安全隐患重视不够，未向矿主要负责人汇报，未进行分析研究、制定安全技术措施。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,1.用途： 是用于煤矿井下的个人呼吸保护装置，当工作现场发生火灾或瓦斯爆炸时，带上它可以防止co中毒。 2.型号 ZL60 Z:自救器 L:过滤式 60:防护时间min.,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,3.使用： （1）掀开保护罩 （2）拉断封印条，拉开封带 （3）揭开上壳扔掉，抓住头带，取出滤毒罐，丢掉下壳 （4）拉起鼻夹，将口具放入嘴内，牙齿咬住牙垫，将口具片完全含在嘴唇与牙齿之
20、间，使口部密封。 （5）将鼻夹夹在鼻子上，松手后夹紧鼻孔，开始用嘴呼吸。 （6）取下安全帽，带好头带 （7）带好安全帽开始撤除危险区。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,注意事项： 1.自救器仅能使用一次 2.沿着撤离路线逃生时，不要说话，必要时用手势联系，要保持镇静，不要奔跑。 3.使用时感到吸入空气干热是正常现象，不可因难受偷吸外界空气或取下，这样会造成中毒丧生。 4.逃生时万一碰掉鼻夹，要控制不要用鼻孔吸气，要迅速再带上鼻夹，恢复正常呼吸。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,5.该矿管理人员安全意识淡薄。 管理人员、特种作业人员配备数量不少，但人浮于事
21、，不负责任；特别是井下瓦斯检查员发现一氧化碳气体浓度超标不立即停止采掘作业，不按规定及时报告，而是擅自进行简单处理；通风负责人仅凭所谓的“经验”主观臆断，增加不合理通风设施，组织区域性灭火工作，致使102上段回风道在存在重大安全隐患的情况下未停产治理。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,6.市、区煤炭管理部门对辖区煤矿自然发火隐患排查不细，督促煤矿开展“一通三防”工作力度不够；对辖区煤矿自救器使用培训和检查不够。 7.市、区政府对煤矿安全生产工作重视程度不够。海州区人民政府对区煤炭工业管理局日常工作缺乏有针对性的督促检查，落实省市有关煤矿安全生产指示手段单一，局限于转发文件、
22、会议传达等方式；阜新市人民政府对市煤炭工业管理局及海州区人民政府贯彻落实国家和省有关煤矿安全生产工作的要求执行情况检查不够。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,四、对事故有关责任人员的处理建议 这起事故共有9名区领导和市、区管理部门的有关人员被建议给予党内严重警告、留党察看一年、行政警告、记过、记大过、降级等党纪政纪处分。矿法定代表人等4人被建议给予罚款15万元至1万元的行政处罚。矿通风负责人等4人被建议司法机关依法追究其刑事责任。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,五、对事故煤矿实施行政处罚的建议 阜新市中兴煤矿有限公司东部井10月9日发生重大火灾事故，造
23、成13人死亡，依据罚款处罚暂行规定第十六条第（一）项之规定，建议给予其罚款95万元的行政处罚。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,六、防范措施 1.完善安全管理机构，安全生产管理人员认真履行职责，杜绝违章指挥、违章作业，发现重大安全生产隐患要立即停止现场作业，采取措施并及时组织人员处理，同时逐级上报。 2.要切实加强“一通三防”管理工作。必须按规定制定矿井综合预防煤层自然发火的措施。治理自然发火隐患时必须制定针对性安全技术措施，加强检查和监测，彻底消除隐患。进一步完善消防火管路和消火灌浆系统及设施。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,3.健全和完善矿井安全监
24、控系统，对可能产生煤层自然发火的地点建立观测站，安设一氧化碳传感器，加强对井下煤层自然发火的监测监控，矿长和技术负责人必须认真审阅通风瓦斯日报。 4.加强安全培训教育工作，提高安全生产管理人员的综合素质，增强对隐患危害性的认识和灾害应变的能力，强化工人自我安保能力，尤其是发生灾害时的逃生能力。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,5.加强自救器的发放和使用管理，强化自救器使用方法的培训，严格执行入井检身制度，入井人员不携带自救器、不会使用自救器严禁入井。完善灾害预防和处理计划，针对井下实际情况做出具体规定。每年进行一次救灾演习，使入井人员都明确发生灾害时的避灾路线。,阜新市中兴煤矿有限公司东部井“109”重大火灾事故,6.加强市、区煤炭管理部门日常安全监管工作，督促煤矿切实开展好隐患排查治理工作，及时了解和掌握辖区煤矿存在的重大安全隐患，实施有效监管。加强对煤矿自救器使用和避灾救灾知识的培训。建立煤层自然发火报告制度，煤矿发生煤层自然发火隐患，立即报告区煤炭管理部门。 7.市、区人民政府要认真落实国家、省有关煤矿安全生产指示精神，加强对煤矿安全生产工作的领导，加强对煤炭管理部门日常工作的监督检查，紧密结合煤矿实际，采取多种措施落实政府安全监管的主体责任。(jilinhuizao),谢谢大家！,
