1、无创通气的临床应用,大院呼吸科,* 维持合适的通气（排出CO2）* 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 维持血流动力学的稳定,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,人工通气的方法,无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开,发展NIPPV的主要原因,有创通气的并发症：插管/切开、通气、人工气道、拔管后插管/切开导致的不适慢性呼吸衰竭早期辅助通气无创通气辅助撤机连接方法/呼吸机性能的改进研究工作经验的积累,无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,( A
2、mbrosino 1996 ),无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促 ，舒适 ）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率,NIPPV治疗慢性呼衰的目的,改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命,* 胸外负压通气 * 无创正压通气 * 摇动床和气压带* 膈肌起搏,无创通气的模式,(无需气管插管或切开的机械通气),无创正压通气,目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好,无创正压通气呼吸衰竭治疗的标准方法之一,统一的建议：美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会 美国胸科医师学会美国呼吸治疗学会WHO/NIH
3、：COPD防治指南,NIPPV治疗其它病因引起的呼衰,神经肌肉疾病：肯定急性肺水肿：建议作为常规重症哮喘：探索手术后呼衰：成功率较高ALI/ARDS：探索其它：儿童等,无创人工通气的特殊应用,插管前准备协助拔管/拔管后的处理夜间低通气康复/预防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暂停等,如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性）,增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管,NIPPV的基本工作程序,1.合适的工作/监护条件2. 掌握适应症和禁忌症3. 病人的教育4. 体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机,7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8. 逐渐增加辅
4、助通气的压力和容量(适应过程）。严密的监护。疗效判断11. 防治并发症和不良反应12. 辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,一、建立开展NIPPV的基础条件,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件,二、掌握NIPPV的临床地位,指征禁忌症应用范畴,脱机,无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,预防呼吸衰竭,康复治疗,延长生命,无创通气,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改
5、善 (PaCO2 16%, pH24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）;4其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭,1 症状：疲劳，嗜睡，气促等；2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在50
6、54mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）,上气道阻塞近期上腹部手术后；误吸可能性高；气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张严重肥胖气道分泌物多,严重感染严重的氧血症严重酸中毒( pH 7.20 ),三、病人的教育,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法
7、，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,四、试用和适应连接方法,试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,连接方法的选择（理想的连接是成功的关键）,舒适性密封性死腔的大小,稳固性简便性安全性,连接方法对疗效的影响,五、NIPPV呼吸机的选择,常规的，便携性的，家庭用的,同步性好漏气补偿使用方便,常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大小型无创： 低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差,无创正压通气模式,常用压力支持SIMV容量转换
8、压力转换,新模式压力调控容量转换（PRVC）容量辅助压力增强通气（Pressure Augmented Ventilation）按比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）,（同步触发性能）,NIPPV：同步触发,压力触发流量触发容量触发流量自动追踪胸腹活动感应,六，辅助通气的适应和调节,适应过程的必要性：提高舒适性和依从性调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化具体方法：从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2OE：2-3 cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。,七、常用的通气参数,潮气量：715ml/KgRR：16
9、30次/分吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：4060L/分吸气时间：0.8-1.2秒吸气压力：1025cmH2O呼气压力：46cmH2O（依病人而定）,八、密切监测,监护的必要性：减少不良反应，提高耐受性，提高疗效，避免延误插管等。,NIPPV过程中的监测,一般生命体征监测： 神志血压一般状态等呼吸系统症状和体征： 呼吸频率胸腹动度辅助呼吸肌活动肺呼吸音等呼吸机通气参数： 潮气量压力频率吸气时间漏气量人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表Sat 2%pHPaCO2、PaO2氧合指数等不良反应：呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐受/恐惧睡眠性上气道阻塞等其
10、他： 心电监护、胸部X线等,九、疗效判断,疗效判断的指标：临床血气判断标准：临床：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治疗有效）,十、疗程,急性： 316小时/天，37天；慢性： 4小时/天，夜间，长期,十一、常见问题（1）：不耐受,（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触发流量自动追
11、踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,十二、常见问题（2）：治疗失败,（1）适应症不合适： （2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重复呼吸： （5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,十三、常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气： （如上述）,常见不良反应与防治（2）,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。 恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。 睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。 鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等,NIPPV总结,对 合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰,规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平,
