1、1 例胆汁淤积型药物性肝损伤患者的药学监护 赵先慧 福建省南平市第一医院 摘 要： 目的 探讨临床药师在药物性肝损伤患者的药物治疗中发挥的作用。方法 临床药师参与 1 例糖尿病患者急性药物性肝损伤的诊治过程, 并对患者进行药学监护, 提出用药注意事项和建议。结果 患者肝功能明显改善, 临床药师对药物性肝损伤诊断和药物治疗有了进一步的认识。结论 临床药师通过参与临床实践, 从药学角度协助医师, 参与药物治疗过程, 为合理用药提供了帮助, 进行个体化的用药监护, 使患者得到了更好的药学服务。关键词： 药物性肝损伤; 临床药师; 药学服务; 药物性肝损伤 (DILI) 是指药物或其代谢产物所诱发的肝
2、损伤, 可以发生在原来没有肝脏疾病的人群或以往有基础肝脏疾病的患者中, 根据病程长短, 可分为急性和慢性两型。由于药物性肝损伤不具有特异性临床表现和组织学改变, 用药后出现症状的时间差异较大, 至今仍然没有完善可靠的诊断标准, 常要依据排除性诊断, 临床上实际发生的 DILI 数远多于报道数。故临床药师在 DILI的预防或治疗中有着很大的发挥空间。现通过对 1 例糖尿病患者急性药物性肝损伤的药学监护, 探讨临床药师在参与临床药物治疗中发挥的作用。1 病例资料患者, 男, 66 岁。本次以“反复口干、多饮、多尿 9 年余”为主诉于 2016-12-05 入院。既往史:高血压病史 8 年余, 右颈
3、骨骨折术后 8 年余, 高甘油三酯血症 2 年余;否认“病毒性肝炎、结核病、伤寒”等传染性疾病史;未发现药物、食物过敏史;吸烟 50 余年, 1 日约 12 包;否认大量饮酒史。入院体查:血压155/98mm Hg, 神清, 全身皮肤及黏膜未见黄染, 浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音。心率 76 次/min, 律齐。腹部平软, 无压痛、反跳痛, 肝脾肋下未触及;右下肢可见长约 10cm 的陈旧性手术疤痕, 双下肢有麻木感、无水肿。入院诊断:2 型糖尿病;高血压病 2 级 (很高危组) ;冠状动脉粥样硬化性心脏病;高甘油三脂血症;蛋白尿待查:糖尿病肾病可能性大;右颈骨骨折术后
4、。2 治疗经过据患者的基本情况及诊断, 患者住院期间的用药情况 (见表 1) , 肝功能指标 (见表 2) 。入院后完善相关检查, 生化 (12-06) :葡萄糖:11.60mmolL, TG:2.45mmolL, GGT:65.0IUL。医生停用瑞舒伐他汀钙片, 改用非诺贝特胶囊降脂治疗。患者血糖谱整体较高, 于 12-08 将早餐前胰岛素量增加 2IU 及加用二甲双胍缓释片。12-11 复查生化:葡萄糖:9.45mmolL, TG:1.80mmolL, 肝功能异常 (见表 2) 。胃肠镜 (12-11) 提示:胃多发溃疡 (活动期 A1) ;十二指肠球炎;食道炎;结肠多发息肉。治疗上, 停
5、用非诺贝特胶囊, 加用双环醇片和水飞蓟宾葡甲胺片护肝;加用泮托拉唑钠注射剂和瑞巴派特片护胃;停用阿司匹林肠溶片 1周后, 择期息肉电切治疗。12-17 复查肝功进行性升高, 患者乙肝、丙肝、自身免疫抗体全套、男性肿瘤标志物未见异常。经感染科和临床药师会诊, 考虑为药物性肝损伤, 停用二甲双胍缓释片, 治疗方案调整为:甘草酸二铵注射液150mg+氯化钠注射液 250m L, qd, ivgtt, 丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射剂 1g, qd, iv。12-23 复查肝功明显改善。12-26 复查肝功较前进一步降低。表 1 患者住院期间主要的用药方案 下载原表 表 2 住院期间患者肝功主要指标 下载原表
6、 3 药学监护3.1 DILI 的因果关系评估根据国际医学科学组织理事会 (CIOMS) 确立的标准, DILI 分为:肝细胞损伤型:ALT3ULN, 且 R5;胆汁淤积型:ALP2 ULN, 且 R2;混合型:ALT3 ULN, ALP2 ULN, 且 25.5mmolL 或肌酐265molL, 门诊调整给药剂量。复方甘草酸苷片 2 片, tid, 饭后口服;服药过程中若出现低血钾、血压升高、钠及液体潴留、尿量减少等症状时, 立即停药, 门诊就诊。奥美拉唑肠溶胶囊 20mg, bid;不可咀嚼, 需饭前整粒吞服;瑞巴派特片 0.1g, tid, 口服;1 周后消化内科门诊复诊, 调整治疗方案
7、。肾炎康复片 2.4g, tid, 口服;服药期间忌辛、辣、肥、甘等刺激性食物, 建议清淡饮食。4 总结通过参与本病例的治疗, 临床药师对 DILI 有了较全面的认识, 为临床合理用药提供了帮助。临床药师根据患者用药史、发病时间、发病特点等判断药物与疾病的关联性, 协助医生诊断;根据该患者的肝功能受损分型, 选择适宜的保肝药物辅助治疗, 优化医师的治疗方案;通过对患者进行用药教育, 提高了患者用药安全性。参考文献1刘思纯, 马博.药物性肝损害的诊断和治疗现状J.新医学, 2007, 38 (9) :564. 2王蕾, 王忠, 詹思延.我国 20052012 年发表文献中药源性肝损伤诊断标准使用
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