1、妊 娠 期 糖 尿 病,几个观念,*妊娠合并糖尿病中80以上为妊娠期糖尿病*随着妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降 低，妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌不足，易发生GDM*临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法*处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生,糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）,1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发 生，难以控制）3.感染。4.羊水过多发生率增加10倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达33-69
2、 ,糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）,1.巨大胎儿：发生率高达25-42。2.胎儿生长受限：发生率为213.流产和早产。4.胎儿畸形。,糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）,1.新生儿呼吸窘迫综合症。2.新生儿低血糖,糖尿病合并妊娠的诊断：1.妊娠前已确诊为DM2.妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者，如：肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史、大于胎龄儿分娩史、PCOS、孕早期空腹尿糖反复阳性。 ,DM合并妊娠的诊断,首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）=7.0mmol/lb.糖化血红蛋白（GHb1Ac）=6.5%c.伴有典型
3、的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖=11.1mmol/l 若没有明确高血糖症状，任意血糖=11.1mmol/l，需要次日重测a或b不建议孕早期常规OGTT检查,妊娠期糖尿病的诊断,妊娠2428周FPG=5.1mmol/l,直接诊断空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM,75g葡萄糖耐量试验,空腹8-14小时，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。服糖水后1h、2h肘静脉采血。标准：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l,糖尿病的White分级,妊娠期糖尿病GDMA级 妊娠期糖尿病A1级
4、饮食控制即可有效控制血糖的GDMA2级 需胰岛素或口服药控制血糖的GDM,糖尿病的White分级,孕前糖尿病B级 20岁后发病或病程小于10年C级 10-19岁发病或病程 10-19年D级 10岁前发病或病程大于 20年F级 糖尿病合并肾脏病变R级 糖尿病合并增殖期眼底病变H级 糖尿病合并心脏疾病者T级 糖尿病需要肾移植者,检查注意事项,检查时机及对象：妊娠24-28周及以后，对所有未确诊为糖尿病的孕妇检查注意事项：前三日正常体力活动及饮食，检查期间禁坐、禁烟，前一日晚餐后禁食至少8小时，至次日晨，最迟不超过9时,提醒注意事项,*孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复
5、OGTT *未定期孕检的，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查,高危因素,1.孕妇因素：年龄=35岁、肥胖、糖耐量异常、 PCOS 2.家族史：糖尿病家族史 3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史 4.本次妊娠因素：妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者,糖尿病能否妊娠的标准,（妊娠合并糖尿病的分期 内分泌科)a.糖尿病患者于妊娠期应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。b、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、严密监护下继
6、续妊娠。c、从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。,妊娠期血糖控制满意的标准,孕妇无明显饥饿感， 空腹3.35.3mmol/l 餐后 4.46.7mmol/l 餐前30分钟同空腹 夜间同餐后2小时,治疗,GDM治疗的五套马车分别是：健康教育、饮食控制、运动、胰岛素、药物治疗多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖满意范围.饮食控制：少量多餐，每日分5-6餐，早餐占10-20 ，中餐占20-30 ，晚餐占30 ，各种加餐占30 ,监测血糖,血糖大轮廓：0点、三餐前半小时、三餐后2小时血糖 及相应尿酮体小轮廓：空腹及三餐后2小时,G
7、DM或DM孕期母儿监护,孕前患糖尿病者每周检查一次直至孕第10周。孕中期应每周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需用量开始增加。需及时进行调整。每1-2月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周产前检查一次并每周一次NST。 注意孕妇血压、水肿。蛋白尿情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等检测，必要时及早住院。GDM主要定期监测血糖、胎儿发育等。,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2
8、-6时 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10%-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,分娩时机,1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，39周左右收入院，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，孕37-38周收入院，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。3、有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染
9、、胎儿生长受限、胎儿窘迫，及时收入院，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。,分娩方式,糖尿病不是剖宫产的指征选择性剖宫产手术指征： 1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。 2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。,分娩期处理,1. 一般处理：注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖(血糖7.8mmol/l时查尿酮体）变化，加强胎儿监护。2.临产后停用皮下胰岛素，如计划分娩，引产前1日睡前正常使用，停用早餐前胰岛素， 给予静脉生理盐水滴注。,分娩期处理,3.产程中
10、血糖维持在5.6mmol/l水平（4.08.0mmol/l）。4.若血糖超过8.0mmol/l可适量应用胰岛素静脉点滴。,5.产程应在12小时内结束分娩，尤其第二产程不宜过长，第二产程必要时行会阴侧切及产钳或抬头吸引器助产。6.产程中内诊检查和接产均严格执行无菌技术操作，积极预防产后出血，产后应用抗生素。,产时胰岛素的应用,剖宫产,在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素， 一般在早晨监测血糖及尿酮体。 一般输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴， 每1-2小时测血糖一次， 尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l。 术后每2-4小时测血糖
11、一次，直至饮食恢复。,产后处理,胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整。多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。,新生儿出生后处理,新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,出院交代复诊！,于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。 产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期 产后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少检查一次血糖，以便及时发现糖尿病,Thank you!,
