1、依托咪酯临床应用探讨,山西省人民医院麻醉科 刘秀文,静脉麻醉发展情况依托咪酯临床应用指导意见解读依托咪酯的临床应用我院应用状况,1962年羟丁酸钠1965年氯胺酮1972年依托咪酯1977年丙泊酚1979年咪达唑仑,静脉麻醉的历史,意识丧失顺行性遗忘镇痛作用肌松作用效果短暂而舒适麻醉深度易调控副反应最小安全范围大,理想全麻药应具备的特点,联合用药的目的是“平衡麻醉”平衡麻醉可避免单一药物剂量过大所带来的缺点，而又具备各种单一药物小剂量给药的优点,理想的全麻药并不存在,理想静脉麻醉药应起效快速，作用时间短 快速起效取决于药物的高脂溶性以及进入脑血流 量的高低 作用时间由药物从大脑向其它组织再分布
2、所决定重复或持续注射后造成脂肪或其他组织蓄积的静 脉麻醉药不利于全身麻醉的维持,药代动力学,依托咪酯临床应用指导意见解读,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。促进和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人在手术麻醉及术后治疗期间病痛的痛苦记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（躁动、挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得有利于维持机体组织氧供需平衡的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 推荐意见1：应重视麻醉手术期间的镇静,二、依托咪酯的药理作用特性,非巴比妥类静脉短效催眠
3、药无镇痛作用，静脉注射后作用迅速而短暂入睡苏醒快，对中枢神经有较强的抑制作用对呼吸和循环系统的影响较小治疗指数（LD50/ED50）为26.4，安全范围大,推荐意见2：依托咪酯起效迅速、作用短暂，呼吸和循环抑制轻微，可安全用于麻醉手术期间的镇静，依托咪酯乳剂更适于静脉应用以显著减少注射痛。,首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：约4h清除率：1825ml/kg/min分布容积：2.54.5L/kg蛋白结合率：75,三、依托咪酯的药动学特点,单次静注 0.3mg/kg,推荐意见3：依托咪酯的药代动力学特点提示此药既适合单次注射也适合连续静脉输注,四、依托咪酯的药效学特
4、点,中枢神经系统镇静催眠作用，无镇痛和肌松作用降低脑血流量和颅内压降低脑氧代谢率 (CMRO2)脑保护作用,Crit Care Clin 1997;13:185-199,心血管系统,静脉麻醉药的心血管作用药物 MAP HR CO dp/dt SVR 静脉扩张硫喷妥钠 / 依托咪酯 0 0 0 0 0 0异丙酚 氯胺酮 /* /* 0咪唑安定 0/ / 0/ 0 /0 注：增加，0无变化，减少 * 变化取决于交感神经储备,呼吸系统,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCS Summer 2004 p117-120,推荐意见4：依托咪酯的药效学特点提示此药能维持呼吸、循环稳定，有轻度扩冠、脑氧供
5、需平衡的作用，有利于存在心、脑、肺合并症患者的应用。更适合于对病情不甚了解的急诊病人的应用。,临床应用,麻醉诱导起效最快（300ng/ml 10g/kg/min , 500ng/ml 存在问题：持续时间、持续剂量、皮质功能影响,推荐意见6：维持剂量一般520g/ kg/min连续静脉输注，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗，需与吸入或阿片类麻醉药物复合使用。,日间手术 推荐意见7：依托咪酯0.20.4mg /kg，510g/ kg/min连续静脉输注可安全用于门诊手术病人。由于依托咪酯无镇痛作用、有肌痉挛副作用，日间手术麻醉时主张复合11.5g/ kg芬太尼和0.010.02mg/kg咪唑
6、安定。,五、不良反应及防治,局部刺激性,J. Anaesthetist 1993,42:20 Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9,预选110例，研究80例终止实验 注射痛 持续肌阵挛 P值Etom-Lipu 5% 85% P0.001Prop-Lido 47.5% 15% P0.001,丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和P=0.001 ）,-国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇报,肌痉挛的处理,50-60秒 依托咪酯0.03-0.05mg/kg90秒 咪唑安定0.015mg/kg90秒 硫酸镁2.48mmol150秒 舒芬尼
7、0.3g/kg（或等效剂量的芬太尼）,静注0.3mg/kg依托咪酯前,Anesthesiology 90(1):113-119Anaeth Intensive Care 2003;31(1):18-20Anesthetic PharmacologyActa Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484,方法一,方法二,方法三,方法四,抑制肾上腺素皮质功能,健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组，但仍在正常范围骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）组术后皮质醇水平与咪哒唑仑组无显著差别全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬
8、太尼（平均87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别多发性创伤、脓毒血症、皮质功能低下者、器官移植患者禁用或慎用，糖尿病患者慎用，适当应用氢化考的松,Br J Anaesth 1985; 57:156-159Anesthesiology 1987; 66:628-635Anaesthesist 1994: 43:605-613Miller Anesthesia 6th ed 2005:354,推荐意见7：依托咪酯乳剂减少对血管的刺激，减少注射痛、静脉炎、静脉栓塞的发生率，麻醉诱导维持
9、首选依托咪酯乳剂；为减少诱导期兴奋的发生可于诱导前50-60秒预注0.03-0.05mg/kg依托咪酯，提前90150秒预注0.015mg/kg咪唑安定、2.48mmol硫酸镁或0.3g/kg舒芬太尼（等效剂量芬太尼）等；对中毒性休克、多发性创伤、脓毒血症、肾上腺皮质功能低下者、器官移植及糖尿病患者禁用或慎用依托咪酯，建议同时给予适量氢化考的松。,临床应用情况,全麻诱导全麻维持镇静门诊麻醉,全麻诱导特点,心血管手术尤其是主动脉瘤手术是极好的麻醉诱导药神经外科手术诱导可降低颅内压外伤病人体液容量状态不确定时,诱导剂量,剂量：0.2-0.6mg/kg常规诱导剂量：0.3mg/kg单次诱导剂量的作用
10、时间与剂量成直线相关每的依托咪酯，意识消失的作用时间约为100秒。6.5mg/kg 经直肠给药可用于儿童诱导，4分钟可进入睡眠。,麻醉维持,依托咪酯用于全麻维持报道较少。这与上世纪80年代的依托咪酯引起的肾上腺皮质抑制的争议有关。靶控输注：靶控输注的方法复合应用依托咪酯麻醉能更好地调控围术期插管、切皮时的应激反应。,麻醉维持剂量与用法,达到催眠血浆药物浓度为300-500ng/ml二阶段及三阶段输注法；二阶段具体方法是:先以100g/kg-1.min-1 速度快速输注10分钟，然后以10g/kg-1.min-1持续输注；三阶段具体方法是：先以100 g/ ( kg.min )输注3分钟，再以2
11、0 g/ ( kg.min)输注27分钟，之后以10g / ( kg.min )持续输注；采用这些方法，100-120秒即可出现意识消失。在病人苏醒前10分钟应停止输注。诱导后以0.4mg/kg-1.h-1微量泵维持麻醉。,麻醉维持剂量与用法,靶控输注：以效应室浓度0.4 mgL的速度行依托咪酯的靶控输注，插管、切皮、缝合时均无皮质醇升高。提示靶控输注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制围术期的各种应激反应。微量泵持续给药： 10-20ugkg-1.min-1,视麻醉的深浅度来调整速度。,依托咪酯在我院临床上使用的情况,自2000年起依托咪酯乳剂开始应用于麻醉诱导与维持,病例约25000例.年龄手术种类,心血管手术麻醉神经外科小儿手术麻醉老年人麻醉日间手术,谢谢,
