1、静脉血栓栓塞的抗凝治疗,规培医生 巩金英,定义 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）。DVT是血液在血管内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。 早期抗凝可抑制血栓蔓延，有利于血栓再溶及管腔再通，降低PTE发生率和病死率,抗凝药物,普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）华法林利伐沙班,普通肝素(UFE),是一种多糖链混合物，经化学或酶促解聚后可分解为低分子肝素通过与抗凝血酶III结合发挥作用，剂量个人差异大，静脉滴注需监测APTT静脉负荷剂量80U/（Kg.h），之后18U/(kg.h)泵入，
2、每4-6h根据APTT调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。稳定后每天测定1次,普通肝素(UFH),半衰期短，约1小时过量易出血，严重出血可用硫酸鱼精蛋白静滴中和，通常1mg鱼精蛋白可中和100单位UFH3-6d复查血小板，HIT时应停用使用时间7-10天,低分子肝素（LMWH）,半衰期长，约4h，主要与AT、Xa因子结合发挥作用皮下注射，无需监测凝血指标，出血风险小，门诊治疗也安全按体重给药，100U/Kg，q12h，7-10天高度出血危险患者及严重肾功能不全时首选肝素,黄达肝癸钠,选择性Xa因子抑制剂，5-7.5mg皮下注射，qd，无需监测凝血指标消除随体重减轻而降低，体重50
3、Kg的慎用肌酐清除率30-50ml/min应减量50%，30ml/min禁用,华法林,抑制II、VII、IX和X因子合成发挥作用 服用后12-24h起效，服用4-5d达到最大疗效，停药5-7d抗凝作用消失最佳抗凝强度INR 2.0-3.0起始量1.5-3mg/d（特殊人群应起始量1.5mg/d），每次1/4片调整，调整后3天复查，根据INR调整剂量达标前3-5d监测一次，平稳后1-2周/次，而后1月/次，时限3-6月，注意规律饮食,华法林,起效慢，用药早期可诱导血栓形成，故应以低分子肝素钙作为启动抗凝方案即给于肝素第1天或第2天开始使用，重叠5天以上，当INR达标并维持2天后，停用普通肝素或低
4、分子肝素,华法林,一旦严重出血，应立即停药，并静注射K1 10mg，必要时输注凝血因子对于3.09.0时，应停药，口服10mgK1，6-12h后复查INR决定是否追加K1INR3.0时重新小剂量开始使用,利伐沙班,新型口服抗凝药，通过抑制X因子发挥作用，比较华法林的优点不需要常规监测抗凝强度除非高龄、肾功能不全等，一般治疗人群不需调剂量口服吸收快，3-4h血浆浓度达高峰半衰期短，停药后抗凝作用消失快不受食物影响其治疗量15mg bid，3周后改为20mg qd,长期抗凝治疗时限,国内外无统一规范，将DVT分以下5种 （1）继发于外科手术及一过性危险因素，推荐抗凝3个月（2）首次发生且危险因素不
5、明的患者，先抗凝3个月，然后评估其抗凝收益风险比 （3）伴随活动性肿瘤首次发生的DVT，建议长期抗凝（4）具有血栓形成原发性危险因素（蛋白C/S缺乏）等，长期抗凝 （5）反复发生DVT者，建议长期抗凝,特殊人群抗凝治疗,（1）围手术期 1) 应用肝素过渡性治疗 2)术前5天停用华法林，使得INR1.5，必要时肌注维生素K1 3)新型抗凝药，停药24-48小时，术后48-72小时服用,特殊人群抗凝治疗,（2）孕产妇 1）可使用LMWH治疗和预防 2)产前24小时停用，产后恢复抗凝方案 3)孕期禁用华法林，哺乳期可使用 4)对于新型抗凝药，不推荐妊娠妇女使用,特殊人群抗凝治疗,（3）出血性卒中，未达成共识（4）肝功能异常 抗凝药禁用于凝血障碍、出血高风险者 注意监测肝功能，持续三倍以上，建议低剂量或停用（5）血小板异常 血小板计数小于等于50x109者不推荐使用抗凝药，50-100x109谨慎使用,为何不将溶栓作为首选,原因有三：（1）静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药对机化的血栓无效（2）出血风险大，尤其高龄患者有可能发生致命性脑出血（3）大量对比研究溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗,谢谢大家！,
