1、探讨医改的“四梁八柱”摘要：“看病难、看病贵”仍是我国医疗中的顽疾，国家发改委关于深化医疗卫生体制改革的意见（征求意见稿） 的推出，标志着新一轮医疗改革重新迈上征程， “四梁八柱”是这次医改的凝结概括，“医药分开”仍是医改重中之重，如何解决“以药养医”的局面是决定此次医改成功的关键，如何提高医务人员的积极性是此次医改的核心。关键词：医改 以药养医 医药分开 补偿机制 积极性 医药分开是新医改方案的一个亮点，是公立医院改革的重要内容，虽然医药分开的构想已有多年，政府及医疗行业也做了大量的准备，但是这项政策至今尚未具体实施，面来很多困难。目前我国公民看病难、看病贵，很多老百姓看不起病。据统计，从
2、2000 年到 2003 年，中国医院收入增加了百分之七十，但实际治疗的病人却逐年减少。只有百分之二十五的城镇居民和百分之十点农村居民拥有某种形式的医疗保障。全中国约一半的人口在生病时无力接受医疗救助。中国卫生部对 116 个农村地区进行的调查显示，因疾病死亡的 5岁以下的农村儿童中，约一半的人没有到医院接受救治，其中百分之二十八的人是因为无力预先支付医药费而被医院拒绝收治。新医改后的随着城市医保和新农合推行，城市居民和农民看不起病的情况有所缓解，但是药价虚高的问题没有解决，看病吃药仍然是很多人不能承受的负担，很多人在重病面前选择了放弃。当今,在以药养医的补偿机制驱使下的按医疗服务项目的支付制
3、度已经被人们当作医院诱导患者过度消费的根源,而这个根源的背后首推以药养医的补偿机制已成为困扰我国公立医院改革与发展的一个顽疾。它已经从一个医疗系统的内部补偿机制问题转变成整个社会关注的，公众共讨论的社会问题。所以推进医药分开，建立完善公立医院补偿机制势在必行。我国医改中也多次提到医药分离，但是由于多年来的利益纠结，医院不愿放弃药品销售，药品厂商也不愿进入公平的市场竞争。“公益性和积极性是我国公立医院改革中难以协调，但是必须协调的一对矛盾共同体” 1在公立医院改革回归以公益性为主线的形势下，广大医务人员作为公立医院改革的生力军，调动医务人员积极性，是医改明确的要求，调动其积极性是维护医疗卫生事业
4、公益性的内在要求，因此，调动医务人员的积极性成为建立和完善公立医院补偿机制中不容忽视的关键性问题。医务人员作为贯彻落实政府医改任务和目标，以及将医改成果惠及人民群众的执行者和实践者，能否发挥主力军的作用，是医改能否顺利推进的关键。对于公立医院而言，改革如何兼顾社会公益性和医务人员积极性，是一个难题。一.“以药养医”的渊源及现状从“补窟窿”到“以药养医”药品加成政策出台的初衷是医院通过药品收入补充医院经营中的亏空，最终导致“以药补医”乃至“以药养医”的局面。1954 年，国家制定了医院药品加价 15%左右的政策，就是国家允许医院在零售药品时，在批发价的基础上加成，形成药品零售价。政策出台的背景是
5、，当时医院医疗服务价格接近成本价，政府初衷是医院通过药品收入补充医院经营中的亏空。这在计划经济时代没太大问题，因为医院是国家的，医护人员的工资也是国家管的。但从上世纪 90 年代以来，政府对于医院财政拨款逐年减少，医疗服务价格仍维持原来较低水平，医院出现政策性亏损。于是国家对于公立医院设定了补偿方式，渠道有三：政府拨款、服务收入和以药补医。政府财政投入严重不足，公立医院在竞争激烈的市场经济环境下，面对苦日子想方设法“开源节流”，但医疗服务成本高，价格又一成不变，创收困难，由此药品加成政策允许的药品收入成为医院增收的一个主要方法，占医院业务收入的比例逐年增加。有数据显示，2006 年、2007
6、年、2008 年，我国全国卫生部门综合医院的药品收入占医院总收入的比例，分别为41.5%、41.6%、42.2%，均高达 40%以上；一些中小型医院更高达 70%80%。药品加成导致“以药补医”乃至“以药养医”的局面。二.我国医务人员积极性的现状及其影响因素1 缺乏科学的绩效考核体系。公立医院作为我国的事业单位，其绩效考核也多采用行政单位、事业单位的工作人员年度考核制度。医院不论专业、层次一律使用简单统一的考核方式，这样的考核制度难以反映不同岗位、不同人员的业绩。这种考绩制度必然会流于形式，考核结果难以与员工的实际贡献挂钩，不利于调动员工的积极性。 2合理确定公立医院人员编制、创造良好的职业发
7、展条件、完善人事制度改革，尤其是要建立符合医疗行业特点、体现医务人员劳动价值的收入分配制度，对于调动医务人员积极性而言，这绝对是一个好消息。2 薪酬分配缺乏竞争性和激励性。公立医院的薪酬分配方案是综合目标管理责任制。在这种分配方案下，医师的薪酬基本可以分为三个部分：基础薪酬、可变薪酬和间接薪酬。现行的工资制度下，医师的工资水平受职称和工作年限影响较大，但由于专业技术资格，尤其是高级资格在评审中长期以来存在“重论文，轻实践”的现象，并不能够很好地反映出临床专业水平。3 医务人员的劳动价值没有得到合理补偿。目前医务人员服务的价值被人为的低估，这违背了市场进行价格调节的原则。一方面，挂号费、手术费、
8、治疗费等反映医务人员劳动价值的价格远远低于医务人员劳动的实际成本；另一方面，医疗设备使用费、医用材料费以及药品价格却远远高于其成本，成为医院收入的主要来源 3药品和耗材价格居高不下，医疗服务收费却严重偏低。这种价格倒挂现象如果长期存在，既会造成老百姓看病贵，又无法让医务人员感受到自己的劳动价值。 “只有让医务人员用最恰当的资源以及最专业的服务解决患者的医疗问题，才能最终减少国家整体的医疗支出，医改才有可能获得成功。 ”这需要调整现有的医药价值分配体系。4 公立医院管理体制缺乏活力。大部分公立医院人员编制过多，职位虚设，机构臃肿，人浮于事。医生晋升机会少，晋升职位较少，晋升时间长，各部门之间竞争
9、激烈，从而打击了一些没有晋升机会的医务人员的工作积极性。三、取消“以药养医”后，医院补偿机制的对策。公立医院医疗消耗补偿取消药品加成收入后，除了增肌政府财政投入、理顺医疗服务价格外，医院还必须改善内部经营管理机制，切实降低经济运行成本；公立医院还可利用自己拥有的高新技术、科研成果、专利技术等发展产业谋求发展；另外，公立医院可申办成立医疗救助基金会，争取社会的资金支持；还可鼓励民营资本举办非营利性医院。但需要注意的是，在新医改方案中有提到要增设药事服务费来弥补药品加成收入，这一方面要谨慎。1.进一步加大财政补偿力度政府应加大对公立医院的财政补助力度，提高财政补助投入的比例，同时解决好投入的有效性
10、问题。一方面要重点补偿基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，补助符合国家规定的离退休人员费用和补贴财政性亏损等。另一方面对承担的公共卫生服务等任务给与专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。1.1 合理配置不同地区的医院补偿应坚定因地制宜的制定补偿标准，由于财政预算拨款在全国不同地区、不同城市之间存在很大差异，所以完善公立医院补偿机制要制定一个合理的补偿标准，该标准的制定可因地区和城市而异。中西部地区经济发展水平较低而人民的健康需求很大，所以应该重点加强对中西部地区公立医院的补偿力度，进而提高公立医院的公益性。1.2 对不同级别的医院制定不同的补偿标准由于不同级别的医院经济效益与收入结构
11、各不相同，所以在制定补偿政策时应根据医院实际情况，对于省部级医院应按照医院的发展与公益性的要求适度提高补偿额度。对于市级与县级医院，由于其效益远远低于省部级医院，所以政府应大力加大对这些医院的补偿额度，提高政府补偿收入占医院总收入的比例。卫生行政部门在确定医疗服务指导价适，应该拉开不同医疗机构和不同医生之间的医疗服务价格差距，以引导患者自主选择医疗机构及医生，促进医疗服务质量、技术水平和医疗资源利用率的提高。1.3 加强对公立医院补偿的检测医院发展离不开资金，因此对医院资金必须集中管理、统一调配、有效监督，加强资金收支的监督管理。健全医疗服务成本及价格监测体系，加强对医疗服务价格及成本构成要素
12、的检测，为制定合理的医疗服务指导价格、建立灵活的价格调整机制提供依据。在意料之一重要的社会消费领域，需要给公众真实客观的信息，加强宣传和沟通也极为重要。 42 理顺医疗服务价格医疗服务价格是公立医院医疗服务消耗得到合理补偿的前提，要从根本上改变目前公立医院“以药养医”的补偿模式，必须理顺医疗服务价格，是指补偿医疗服务的社会平均成本。医疗服务劳动是一种复杂劳动，目前公立医院基本医疗服务的劳动价值并未在其价格中得到合理体现，如门诊费、挂号费、住院诊疗费、常规诊疗费、手术费、一般医用设备检查费等普遍低于成本，不能体现医务人员技术和劳动价值，不仅不利于公立医院的发展，而且容易挫伤医院医务人员积极性，导致其基本医疗服务亏损主要依赖药品差价来弥补。当然，也有些医疗服务价格偏高，如大型设备的检查费过高，导致公立医院滥用检查。针对医疗服务价格现状，理顺医疗服务价格必须坚持以促进医疗公益事业发展为基础，以构建和谐的医患关系为原则，以满足居民不断增长的医疗保健需要为目标，调整医疗服务内部比价，逐步提高基本医疗服
